Identification de la personne
Noms : C…

Prénom :M…

Age :88 ans

Origine géographique :B…

Nationalité :Française

Situation familiale :veuf avec 3 enfants (3 filles).

Lieu de vie ou domicile : Maison de retraite St Jacques à B….

Prise en charge administrative :mutuelle SNCF + CPAM.
Antécédents médicaux :
Anévrisme abdominal (expliquez).1998
Cholécystectomie en (pense aux dates)
Cataractes œil D et G. (pense aux dates)
Trouble du comportement
Détérioration des fonctions cognitives.
AVC ischémique (définir ischémie)
Tachycardie nodale
Phlébites du MI G 1998- 2000.

Histoire de la maladie et affection étiologique :
Hospitalisation : Suivit par Dr Bd
Mr CM âgé de 88 ans qui dans le cadre d’une fracture (tassement de D12), a perdu progressivement l’autonomie
Se plaint de douleurs lombaires fugaces.
Motif d’hospitalisation actuelle et diagnostic :
Muté pour : Une prise en charge en ré autonomisation et réadaptation
Suite à une fracture è tassement de D12 avec douleurs au N° du rachis persistantes. (Dorso-lombalgies)
Bilan d’entrée :
Etat général correct
• Examen cardiovasculaire : Ne montre pas de signes d’insuffisance cardiaque ou phlébite. (ECG).
• Vu pour un encombrement bronchique . Traitement établit était : aérosol + kiné respi 2x /j + drainage et ventilation dirigée.
• Examen génito-urinaire : patient porteur d’une sonde urinaire. A surveiller également la fonction rénale «il présente une insuffisance rénale sévère», la clairance de la créatinine 1 x/S.
Constantes hémodynamiques :
Bonnes constantes
Pas de signes cliniques d’anémie.
Etat cutanée :
Pas de troubles trophiques à type d’escarre ou d’éruption cutanée.
Mobilité :
Prescription Kiné et ergo faite : Travail de verticalisation, marche et de l’équilibre.
Actes de la vie courantes :
Dpd pour la toilette du bas et pour le transfert en station debout à la salle de bain.
Résumé d’hospitalisation :
Vécu de l’hospitalisation :Mr C.M … Semble bien vivre