ETP
Bilan Educatif Partagé
Date entretien présents NOM : Prénom :
Date de naissance :
Adresse : Ville :

N° de téléphone :
Email :

Scolarité : Niveau : Lieu :

Nationalité de l’enfant: Du père : De la mère :

Situation familiale : Vit chez :

Profession du père : De la mère
Dossier médical

Allergies établies :

Pathologies dans la famille :

Asthme à l’effort oui non Prise de bronchodilatateurs avant effort oui non

Retentissement de la maladie sur la scolarité et le quotidien

Absentéisme dû à l’asthme : Jamais Une fois par semaine Une fois par mois Une fois par trimestre

Réveils nocturnes : oui non Une fois par nuit Plusieurs fois par semaine Une fois par semaine Une fois par moi

Le matin : Toux oui non Eternuements oui non Nez bouché oui non Ecoulement nasal oui non

Crise dans la journée (à ce jour) : Plusieurs fois par jour Une fois par jour Plusieurs fois par semaine Une fois par semaine Plusieurs fois par mois Une fois par mois Moins

Hospitalisations dû à l’asthme : oui non Combien de fois Durée de l’hospitalisation en moyenne

Facteurs déclenchant les crises : Effort Stress Allergènes Environnement intérieur Infections Autres

Les allergies

Asthme allergique oui non
Allergies connues Acariens Poils d’animaux, lesquels : Pollens graminée Pollens :

Moisissures Autres

Maladies associées Rhinite allergique Conjonctivite allergique Eczéma Allergies alimentaires, lesquelles :

Les traitements

As-tu un traitement de fond oui non
Antihistaminiques oui non
Antileuctriène oui non
Corticoïdes inhalés oui non
Associations Bronchodilatateurs/ corticoïdes inhalés oui non

Le prends tu