Peut Servir En Stage
DE
SOINS
INFIRMIERS
Débuté le …………………………………
Terminé le …….…………………………
FICHE ADMINISTRATIVE
PATIENT
Nom
Prénom
Date de naissance … … / … … / … … … … Téléphone………………………………….
ADRESSE..................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
N° SS … / … … / … … / … …/ … … … / … … … // … …
ENTOURAGE-PERSONNE RESSOURCE
NOM………………………………………… NOM…………………………………………
QUALITE………………..TEL……………... QUALITE………………..TEL……………...
INTERVENANTS
MEDECIN TRAITANT
INFIRMIERES :
KINESITHERAPEUTE
PHARMACIE
LABORATOIRE
SPECIALISTE ou
SERVICE
HOSPITALIER
AUTRE
NOM
TEL CABINET
FICHE DE TRAITEMENT
Nom-Prénom ……………………………………………………Date d’élaboration
Date de Date de début fin
Arrêt
TRAITEMENT
………/………/……….
Matin
Midi
Soir
Nuit
DIAGRAMME DE SOINS
Nom-Prénom…………………………………
Année………………….Mois……………………………..
DATE
Soins/rôle propre
M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S
Toilette
Change
Prévention d’escarres
Douche
Shampooing
Bain de pieds
Selles
Soins sur prescription ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
signature
DIAGRAMME DE SOINS
Nom Prénom………………………………………………………..
Mois………………….. Année……………………….
DATE
SOINS
8h 12h 16h 19h 8h 12h 16h 19h 8h 12h 16h 19h 8h 12h 16h 19h 8h 12h 16h 19h
signature
DIAGRAMME DE SOINS
Nom Prénom…………………………………
Mois……………………. Année……………………….
DATE
SOINS
M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S
signature
FICHE D’OBSERVATION ET DE TRANSMISSIONS INFIRMIERES
Nom-Prénom…………………………………………………………….
DATE
OBSERVATIONS
SIGNATURE
TRANSMISSIONS CIBLEES
Date
Cibles
D
A
R
transmissions
signature
SURVEILLANCE DE PLAIE CHRONIQUE
Nom ………………………. Prénom……………………………
Type de