Ligue Équestre Wallonie Bruxelles Asbl
Aile francophone de la Fédération Royale Belge des Sports Equestres (FRBSE) – Reconnue par le Ministère de la Communauté Française (ADEPS)

Rue de la Pichelotte, 11 * B-5340 Gesves * 083.234.070 * FAX 083.218.261 http://www.lewb.be * info@lewb.be * http://www.lewb.tv
Expéditeur : L.E.W.B. Asbl – Rue de la Pichelotte, 11 – B-5340 Gesves

Licence N° :

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RENOUVELLEMENT DE LICENCE COMPÉTITION LEWB/FRBSE

2010

Ceci est le formulaire de renouvellement de votre licence pour 2010 – Vous trouverez les tarifs sur ce document explicatif au verso. Veuillez renvoyer ce formulaire dûment corrigé et signé à la L.E.W.B. à 5340 Gesves, AVEC LE CACHET DE VOTRE CERCLE ET LA MENTION DE VOTRE GROUPEMENT OU RÉGIONALE. Complétez-le aussi avec les renseignements ou la/les modifications dans les cadres vides. Nous vous prions d’effectuer le paiement sur notre compte bancaire n° 068-2280013-55 ou BE 31 0682 2800 1355

FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS Licence :
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Catégorie d’âge :

VEUILLEZ REMPLIR VOTRE TYPE DE LICENCE (voir verso)

Date de naissance :
JOUR MOIS ANNEE F = Féminin – M = Masculin

Sexe :
A REMPLIR

Nationalité :

Privé TEL : FAX : GSM :

VEUILLEZ MODIFIER DANS LES CASES SI NECESSAIRE

Bureau TEL : FAX :

RENSEIGNEMENT OBLIGATOIRE POUR POUVOIR S’INSCRIRE PAR INTERNET

E-Mail

RENSEIGNEMENT OBLIGATOIRE POUR LE PAIEMENT DES GAINS EN CONCOURS COM. 2 ET NATIONAL

CPT.BANQUE (1) :
(2)

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SUPPLÉMENT LICENCE (2) :

R 01 –

F

POUR POUVOIR BÉNÉFICIER D’UNE LICENCE D’ENSEIGNANT, LE CAVALIER DOIT ÊTRE EN POSSESSION D’UN TITRE PÉDAGOGIQUE DE « NIVEAU 1 » (« INITIATEUR ») ADEPS AU MINIMUM OU UNE ÉQUIVALENCE EUROPÉENNE ET LE JOINDRE À CETTE DEMANDE – SI VOUS N’ÊTES PAS EN POSSESSION DE CE TITRE VOUS DEVEZ PRENDRE UNE LICENCE R01 EN SUPPLÉMENT À VOTRE LICENCE DE COMPÉTITION – DANS LES 2 CAS VOUS DEVEZ COCHER LA CASE