Popo

3866 mots 16 pages
Urgence secourisme Action sociale Santé Formation Action internationale INSTITUTS DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS ÉPREUVES DE SÉLECTION - Session 2013 - FICHE D’INSCRIPTION arrêté du 31 juillet 2009 paru au Journal Officiel du 7 août 2009
(modifié par les arrêtés des 3 mai 2010, 25 août 2010 et 2 août 2011)

à remettre à l’I.F.S.I. d'inscription
Avant de remplir les rubriques ci-dessous, lisez attentivement la notice d’information jointe Écrire au stylo bleu ou noir et remplir les rubriques ci-dessous en MAJUSCULES

NOM de NAISSANCE : .................................................................................................. NOM D'ÉPOUSE : ......................................................................................................... Prénoms : .................................................................................................................. ADRESSE : ................................................................................................................. .................................................................................................................................. CODE POSTAL :
(de jeune fille pour les femmes mariées)

o2222pVILLE : .................................................................. et/ou o2po2po2po2po2p

TÉLÉPHONE :o2po2po2po2po2p
MAIL :

.......................................................................................................................................

Date de Naissance : ____/____/____ Département de Naissance : o2p

Lieu de Naissance : ............................................. SEXE :op F pour Féminin
(cf. page 5)
- M pour Masculin

Je présente un handicap ou une incapacité temporaire TITRE D’INSCRIPTION : cocher la case correspondante
Baccalauréat (obtenu en France) année o2p ou équivalence série : ............................................... Baccalauréat étranger cf. information importante page 5

:

OUI

NON

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