Présentation synthétique et projet de soins

Pages: 13 (3194 mots) Publié le: 13 décembre 2012
Nous sommes dans le service de chirurgie orthopédique. Il se compose de 14 chambres doubles. A ce jour, …… lits sont occupés. De plus sont présentes …… infirmières, ……. aides-soignantes et ……assistantes du service hospitalier, dans le service.
Présentation synthétique
Motif d’hospitalisation
Mr G, 65 ans est entré dans le service via les urgences le 02 Décembre 2012 pour une fracture du colfémoral droit suite à une chute par glissade à vélo. A son entrée dans le service, Mr G bénéficiait d’une traction collée de 2 kg. Il a été pris au bloc opératoire le 04 Décembre 2012 pour la pose d’une prothèse totale de hanche à droite. A son retour du bloc, Mr G bénéficiait :
* d’un traitement antalgique en IV, notamment une pompe PCA
* d’une sonde vésicale dont l’ablation a été réaliséece matin
* d’un cathéter obturé au niveau de l’avant-bras droit dont l’ablation a été réalisée hier après-midi
* d’une voie veineuse périphérique au niveau de l’avant-bras gauche
* d’un drain de Redon, dont l’ablation a été réalisée ce matin
Son pansement est refait tous les deux jours selon le protocole du service. Il s’agit d’un pansement sec précédé d’un quatre temps bétadinéréalisé de manière stérile. Il a été refait ce matin.
A ce jour, le 06 Décembre 2012, Mr G est à J2 de son hospitalisation.

Informations sur la personne
Mr G réside à Arcachon. Il est marié et n’a pas d’enfant. Il est retraité. Il vit avec son épouse, au 3ème étage, dans un appartement avec ascenseur. Son épouse représente une personne ressource pour lui. En effet, depuis le début de sonhospitalisation, elle lui rend visite tous les jours. Un retour à domicile est prévu à J…… Mr G porte des lunettes. Il mesure 1m76 et pèse 66kg ainsi son IMC est de 21,3 (norme entre 18.5 et 25). Enfin, Mr G n’a signalé aucune allergie connue.

En ce qui concerne ses antécédents, on note une thyroïdectomie partielle en 1986.
En ce qui concerne les suites de l’intervention chirurgicale, qui s’estdéroulée sous anesthésie générale, la reprise de l’hydratation, de l’alimentation et de la diurèse ont eu lieu sans complications.
A ce jour, J2 de l’intervention,
- en lien avec l’effraction cutanée et la présence d’une VVP à l’avant-bras gauche et d’une sonde vésicale, consécutives à l’arthroplastie de hanche, Mr G présente un risque infectieux. Afin de limiter ce risque, il dispose d’une chambreseule.
Ce matin, l’ablation du drain de Redon et de la sonde vésicale a été réalisée, sans complications. D’autre part, la réfection du pansement de la plaie chirurgicale a été faite. La plaie se compose de …………............. ………………………………… De plus, elle est ………..…………………………………………………… . ………………………………………………………………………………………………………………..
A ce jour, Mr G ne présente pas de signes d’infection et satempérature, à midi, était de …………°C
- D’autre part, Mr G présente un risque hémorragique lié à l’effraction cutanée consécutive à l’intervention chirurgicale, majoré par la prise de LOVENOX® 4000UI/0,4mL.
- Mr G présente une douleur liée à l’intervention chirurgicale. A son retour du bloc opératoire, il disposait d’une pompe PCA. Cette dernière a été retirée hier, à la demande du Dr M, et un relai peros a été mis en place. Ainsi, Mr G bénéficie d’un traitement antalgique per os avec du DAFALGAN® 1G et de l’OXYNORMORO® 10mg à sa demande.
De plus, une surveillance 4 fois par jour de la douleur de Mr G est prescrite. A midi, il évalue sa douleur à …./10 au repose et à …./10 lors des mobilisations, après la prise des thérapeutiques.
- En ce qui concerne la mobilisation, Mr G présente unemobilité réduite liée à l’intervention chirurgicale majorée par la douleur lors des mobilisations. De plus, il existe un risque de luxation de sa PTH à droite. Aujourd’hui, en fin de matinée, avant le repas, avec le kinésithérapeute, Mr G a réalisé son 1er lever, il n’y a eu aucunes complications. A ce jour, il a le droit au béquillage avec appui. Le service lui a prêté une paire de béquilles. En...
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