Prendre soin à l'hopital

1332 mots 6 pages
Déclaration de ressources 2009
Numéro d’allocataire : ________________________________ N° de Sécurité sociale : ___________________________
(de l’allocataire)
1

10397*13

Déclarez SANS LES CENTIMES tous les revenus perçus en France, hors de France ou versés par une organisation internationale (articles R. 532-3, R. 831-6 et D. 542-10 du code de la Sécurité sociale et R. 351-5 du code la construction et de l’habitation). Nom, prénom : ________________________________________ Adresse : _____________________________________________
VOTRE CONJOINT, CONCUBIN OU PACSÉ ENFANT OU AUTRE PERSONNE

PERSONNES DONT LES RESSOURCES

VOUS

SONT À DÉCLARER

Nom Prénom Date de naissance

______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ cochez la case

ABSENCE DE RESSOURCES EN 2009
2

SALAIRES
• traitements, salaires, heures supplémentaires et indemnités de Sécurité sociale (maladie, maternité, paternité) • frais réels déductibles

€ € € €

€ €

€ €

3

INDEMNITÉS DE SÉCURITÉ SOCIALE NON IMPOSABLES (accident du travail, maladie professionnelle) € €

€ €

4

ALLOCATIONS DE CHÔMAGE
ET PRÉRETRAITES

5

REVENUS DES NON SALARIÉS (BIC - BNC - BA - MICRO BIC...)
• adhérent d’un centre de gestion agréé, ou “régime micro” ou autoentrepreneur • non adhérent d’un centre de gestion agréé • forfait non fixé : cochez la case

€ €

€ €

€ €

6

DÉFICITS DE L’ANNÉE 2009
• professionnels • fonciers

€ €

€ €

€ €

7

RETRAITES, PENSIONS ET RENTES IMPOSABLES (les Allocations supplémentaires vieillesse ou invalidité et l’Allocation de solidarité aux personnes âgées ne sont pas à déclarer)

€ € € € € € € €

€ € € € € € € €

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8 PENSIONS ALIMENTAIRES REÇUES 9

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