prout

504 mots 3 pages
Amicale Laïque du Montignacois

Espace Nelson Mandela - 57 rue du 4 Septembre
24290 MONTIGNAC-LASCAUX
 05.53.51.86.88
 a-l-m2@wanadoo.fr

Photo de l’enfant CENTRE DE LOISIRS "FESTI’JEUNES"

Fiche d’inscription
Nom

Prénom

Sexe
(M/F)

Date et Lieu de naissance

Nom : ……………………….………………………….…....

Le père

Age

N° Portable de l’enfant Prénom : …….……………………..............

Profession : ……………….…….………....…………..….… Employeur : ……………………….………..

La mère

Situation familiale

Nom : ……………………….………………………….…...

Prénom : …….……………………..............

Profession : ……………….…….………....…………….…

Employeur : ……………………….………..

Marié(e)

Divorcé(e) Vie maritale Célibataire Veuf(ve)Pacsé(e)

Adresse

................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………...

Les n° de téléphone (a)

Domicile :

_____ / _____ / _____ / _____ / _____




Travail :

_____ / _____ / _____ / _____ / _____



Portable (père) :

_____ / _____ / _____ / _____ / _____

 Portable (mère) :

_____ / _____ / _____ / _____ / _____

Adresse Internet

……………………………………………………………………………………………………………

Régime Général d’Appartenance CAF MSA Autres : …………………………………….……………………..
N° d’allocataire (b) : …...………………………………………

Quotient Familial : …………………...…………………………

Attention : votre numéro d’allocataire et le quotient sont importants.
Sans éléments le tarif le plus élevé sera appliqué !!!
Assurance N° Police et adresse …………………………………………………………………………………………………
Médecin N° téléphone et adresse ……………………………………………………………..………………………
(Vaccinations : se référer au carnet de santé ou joindre certificat de contre indication) :
D.T.P le __________________  Rappel D.T.P le _____________________
Maladies contractées :  Rubéole  Oreillons  Rougeole  Varicelle  Scarlatine
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