prout
Espace Nelson Mandela - 57 rue du 4 Septembre
24290 MONTIGNAC-LASCAUX
05.53.51.86.88
a-l-m2@wanadoo.fr
Photo de l’enfant CENTRE DE LOISIRS "FESTI’JEUNES"
Fiche d’inscription
Nom
Prénom
Sexe
(M/F)
Date et Lieu de naissance
Nom : ……………………….………………………….…....
Le père
Age
N° Portable de l’enfant Prénom : …….……………………..............
Profession : ……………….…….………....…………..….… Employeur : ……………………….………..
La mère
Situation familiale
Nom : ……………………….………………………….…...
Prénom : …….……………………..............
Profession : ……………….…….………....…………….…
Employeur : ……………………….………..
Marié(e)
Divorcé(e) Vie maritale Célibataire Veuf(ve)Pacsé(e)
Adresse
................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………...
Les n° de téléphone (a)
Domicile :
_____ / _____ / _____ / _____ / _____
Travail :
_____ / _____ / _____ / _____ / _____
Portable (père) :
_____ / _____ / _____ / _____ / _____
Portable (mère) :
_____ / _____ / _____ / _____ / _____
Adresse Internet
……………………………………………………………………………………………………………
Régime Général d’Appartenance CAF MSA Autres : …………………………………….……………………..
N° d’allocataire (b) : …...………………………………………
Quotient Familial : …………………...…………………………
Attention : votre numéro d’allocataire et le quotient sont importants.
Sans éléments le tarif le plus élevé sera appliqué !!!
Assurance N° Police et adresse …………………………………………………………………………………………………
Médecin N° téléphone et adresse ……………………………………………………………..………………………
(Vaccinations : se référer au carnet de santé ou joindre certificat de contre indication) :
D.T.P le __________________ Rappel D.T.P le _____________________
Maladies contractées : Rubéole Oreillons Rougeole Varicelle Scarlatine
Observations