Questionnaire Perte Cheveux Homme

1050 mots 5 pages
Questionnaire Diagnostic Homme

Centre ClauDerer

Pour recevoir un Diagnostic Clauderer Approfondi, merci d'imprimer ce questionnaire et de le renvoyer à l'adresse suivante : Centre Clauderer, 346 rue Saint-Honoré 75001 Paris. Joindre un chèque de 20 €, à l'ordre du Centre Clauderer, ainsi que quelques cheveux. Vous pouvez également régler par carte bancaire (modalités en dernière page). Vous recevrez, sous huitaine, un compte-rendu précis de l’état actuel de vos cheveux.
Un problème pour imprimer ce questionnaire ? Téléphonez au 01 42 61 28 01 ou envoyez-nous votre adresse postale à info@clauderer.com. Nous vous le ferons parvenir aussitôt.
Ce questionnaire peut vous paraître long, mais vous ne regretterez pas votre effort. Le Diagnostic Clauderer
Approfondi n'est pas un document passe-partout. C'est un bilan de santé complet de vos cheveux, que vous n'obtiendrez nulle part ailleurs.

NATUre De VoS CHeVeUx naturels . . . . . . . .

permanentés

. . . . . . . .

colorés

. . . . . . . .

“mèches“

............

défrisés

VoS SHAmPooiNgS
1 fois par semaine ou moins . . . . . . . . . . . . . . . .
2 fois par semaine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Au bout de combien de jours vos cheveux graissent-ils ?

3 fois par semaine . . . . . plus de 3 fois par semaine

. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VoTre CUir CHeVelU
Avez-vous des pellicules ?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Si oui, restent-elles sur le cuir chevelu ?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Utilisez-vous un shampooing antipelliculaire ?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Souffrez-vous d’une maladie du cuir chevelu, type eczéma, dermite ou psoriasis ?

. . . . . . . . . .

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

Si oui, laquelle ? . . . . . . . . .

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