Questionnaire recueil de données enfant en crèche

Pages: 2 (369 mots) Publié le: 6 novembre 2014
PRESENTATION DE L’ENFANT
Nom :………………………………………………………………………………………........
Prénom :………………………………………………………………………………………...
Date de Naissance :………………………………………………Age :………………………Nationalité :…………………………………………………………………………………….
Lieu d’habitation :……………………………………………………………………………..
Type d’habitation :Maison Maison avec jardin Appartement Appartement avec jardin ou balcon
PRESENTATION FAMILIALEMère :……………………………………………………………………………………….......
Date de Naissance :…………………………………………………………………………….
Nationalité :…………………………………………………………………………………….
Profession :……………………………………………………………………………………...
Horaires de travail :……………………………………………………………………………
Père :…………………………………………………………………………………………….Date de naissance :……………………………………………………………………………..
Nationalité :…………………………………………………………………………………….
Profession :……………………………………………………………………………………...
Horaires de travail :……………………………………………………………………………Nombre de frères et sœurs :……………………………..….Age(s) :………………………...
Animaux de compagnie :Oui Non
Si Oui, Précisez lequel(s) :……………………………………………………………………..
LA NAISSANCE DE L’ENFANT
La Grossesse :àterme Semaines de Grossesse :………………...
L’Accouchement :sans complicationavec complication
Poids de Naissance :……………………………….…Taille :………………………………...
Périmètre crânien :…………………………………………………………………………….Score APGAR :à 1 minute :…………………à 5 minutes :………………………
L’ALIMENTATION DE L’ENFANT
Allaitement Maternel exclusif :Oui Non
Nombre de tétée par jour :………………………Fréquence :……………………………….
Nombre debiberons par jour :……………………….Quantité :……………………………
Comportement alimentaire :plaisir mimique de dégoût
gourmandise lenteur repas réguliers
Age prévu pour la diversificationalimentaire :……………………………………………...
Régime Spécifique :…………………………………………………………………………….
Allergies connues :……………………………………………………………………………..
LE TRANSIT DE L’ENFANT
Le Transit :Régulier Tendance à la constipation
Nombre de selles parjour :……………………………………………………………………
Aspect des selles :moulées liquides molles dures
Fréquence des...
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