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Questionnaire recueil de données enfant en crèche

369 mots 2 pages
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PRESENTATION DE L’ENFANT
Nom :………………………………………………………………………………………........
Prénom :………………………………………………………………………………………...
Date de Naissance :………………………………………………Age :………………………
Nationalité :…………………………………………………………………………………….
Lieu d’habitation :……………………………………………………………………………..
Type d’habitation :Maison Maison avec jardin Appartement Appartement avec jardin ou balcon
PRESENTATION FAMILIALE
Mère :……………………………………………………………………………………….......
Date de Naissance :…………………………………………………………………………….
Nationalité :…………………………………………………………………………………….
Profession :……………………………………………………………………………………...
Horaires de travail :……………………………………………………………………………
Père :…………………………………………………………………………………………….
Date de naissance :……………………………………………………………………………..
Nationalité :…………………………………………………………………………………….
Profession :……………………………………………………………………………………...
Horaires de travail :……………………………………………………………………………
Nombre de frères et sœurs :……………………………..….Age(s) :………………………...
Animaux de compagnie :Oui Non
Si Oui, Précisez lequel(s) :……………………………………………………………………..
LA NAISSANCE DE L’ENFANT
La Grossesse :à terme Semaines de Grossesse :………………...
L’Accouchement :sans complicationavec complication
Poids de Naissance :……………………………….…Taille :………………………………...
Périmètre crânien :…………………………………………………………………………….
Score APGAR :à 1 minute :…………………à 5 minutes :………………………
L’ALIMENTATION DE L’ENFANT
Allaitement Maternel exclusif :Oui Non
Nombre de tétée par jour :………………………Fréquence :……………………………….
Nombre de biberons par jour :……………………….Quantité :……………………………
Comportement alimentaire :plaisir mimique de dégoût gourmandise lenteur repas réguliers
Age prévu pour la diversification alimentaire :……………………………………………...
Régime Spécifique :…………………………………………………………………………….
Allergies connues :……………………………………………………………………………..
LE TRANSIT DE L’ENFANT
Le Transit :Régulier Tendance à la constipation
Nombre de selles par jour :……………………………………………………………………
Aspect des selles :moulées liquides molles dures
Fréquence des urines

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