Realisme et naturalisme

Pages: 2 (421 mots) Publié le: 23 septembre 2012
Dossier de Candidature
aux Journées de détection 2012

A retourner avant le 31 Mars 2012 à :

Centre de Formation U.S. Dax Rugby
A l’attention de Jérôme Daret, Directeur
3, Boulevard PaulLasaosa
40100 DAX

PHOTO

POSTE : ……………….…….
Identité du candidat
Nom : …….…………… Prénom : ………………………
Date de naissance : ………………… à ……………………… (………)
Nationalité :………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………
Code Postal : …………… Commune : …………………………
Téléphone Portable (Candidat) : ……………………………….
Téléphone Domicile : ..…………………………….
Adresse Mail (Candidat) : ……………………………….

FamillePère Mère
Nom : ……………………… Nom : ……………………………
Prénom : …………………. Prénom : ……………………….
Adresse : ……………………………… Adresse : …………………………………
Code Postal : ……………… CodePostal : …………………..
Commune : …………………………… Commune : ……………………………….
Téléphone Portable : …………………… Téléphone Portable : ……………………
Téléphone Domicile : …………………… Téléphone Domicile : ……………………Profession : ………………………………. Profession : ……………………………..…

Nombre de frères et sœurs (précisez l’âge) :
……………………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………………Eléments familiaux que les parents souhaiteraient porter à la connaissance du Responsable du Centre de Formation :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Avez-vous des possibilités d’hébergement sur Dax ou environs ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Scolarité
Scolarité actuelle : ………………………………………………………………………..
Etablissement : ……………………………………………………………………..….
Adresse :…………………………………………………………………………
Ville : …………………………………………………………………………
Classe actuelle : ………………….. Redoublement : NON OUI
Bousier : NON OUI
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