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Realisme et naturalisme

421 mots 2 pages
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Dossier de Candidature aux Journées de détection 2012

A retourner avant le 31 Mars 2012 à :

Centre de Formation U.S. Dax Rugby
A l’attention de Jérôme Daret, Directeur
3, Boulevard Paul Lasaosa
40100 DAX

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POSTE : ……………….……. Identité du candidat Nom : …….…………… Prénom : ……………………… Date de naissance : ………………… à ……………………… (………) Nationalité : ……………………………………………………………… Adresse : ………………………………………………………………… Code Postal : …………… Commune : ………………………… Téléphone Portable (Candidat) : ………………………………. Téléphone Domicile : ..……………………………. Adresse Mail (Candidat) : ………………………………. Famille Père Mère Nom : ……………………… Nom : …………………………… Prénom : …………………. Prénom : ………………………. Adresse : ……………………………… Adresse : ………………………………… Code Postal : ……………… Code Postal : ………………….. Commune : …………………………… Commune : ………………………………. Téléphone Portable : …………………… Téléphone Portable : …………………… Téléphone Domicile : …………………… Téléphone Domicile : …………………… Profession : ………………………………. Profession : ……………………………..… Nombre de frères et sœurs (précisez l’âge) : ……………………………………………………………………………………………………….…… ……………………………………………………………………………………………………………… Eléments familiaux que les parents souhaiteraient porter à la connaissance du Responsable du Centre de Formation : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Avez-vous des possibilités d’hébergement sur Dax ou environs ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Scolarité Scolarité actuelle : ……………………………………………………………………….. Etablissement : ……………………………………………………………………..…. Adresse : ………………………………………………………………………… Ville : ………………………………………………………………………… Classe actuelle : ………………….. Redoublement : NON OUI Bousier : NON OUI Joindre les photocopies des

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