Receuil de données

576 mots 3 pages
RECEUIL D'INFORMATIONS CLINIQUES

A) Présentation de la personne

Identité,âge,statut social et familial
M. D, 74 ans, divorcé depuis 10ans, 4 enfants (trois filles et un fils),retraité,4 petits enfants.
Date,motif et lieu d'admission
Octobre 2010 à l'EHPAD l'Air du Temps à la suite d'une perte d'autonomie à la suite d'une tentative de suicide.
Mode d'admission/service
Long séjour gériatrique
Profession
Prise en charge sociale
Langues parlées
Retraité,ancien cadre dans l'industrie
CPAM du Bas-Rhin+Mut'est
Français
Présentation physique,bref,résumé du degré d'autonomie,présentation psychique et sociale
1m84, 95kg,cheveux gris-blancs,yeux verts,se déplace en fauteuil et néscécite une aide au transferts et à la toilette,personne ayant besoin de beaucoup d'attention et de réconfort,besoin de présence et de contacts sociaux.
Environnement
-vivait seul jusqu'à sa tentative de suicide
-très entouré par ses enfants et petits enfants,également par certains de ses amis.
-chambre seul
-aime avoir des photos de son entourage un peu partout dans sa chambre
-aime que les choses soient à leurs places et bien rangées
Vécu personnel
-aimerait voir plus souvent ses enfants
-aime bien sa chambre et la résidence
-aime les activités proposées et la nourritures servie,même si il a du mal à la digérée,les compléments alimentaires ne sont pas très bon mais lui donne des forces

B)Données médicales

Dignostic médical
-ploytraumatisme à la suite de sa tentative de suicide:difficultés à parler dû à des troubles neurologiques et à une frature de la machoire,fractures guéries des côtes et des membres inférieurs,incapacité à la marche
-dénutrition
Traitement à l'admission
-Tropicamide
-Ciloxan collyre
-Tobradex collyre
-Indocollyre
-Blephaclean
-Micropore
-Betadine Scrub 4%
Histoire de la maladie
-à la suite d'un dépréssion M. D a tenté de se suicidé par défénestration du troisième étage où il s'est fracturé le bassins,le tibia,3 côtes et la machoire,

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