ESI première année (Stage 1)

Recueil de données

Présentation du patient :

Mme M. 60ans, né le 19/06/1953, nationalité française, domicilié à Villeneuve sur lot, ancienne animatrice de grandes surfaces puis enquêtrice des prix, maintenant retraité. Marié à Mr. M qui vit au domicile avec elle et personne de confiance. Ils ont deux enfants, un fils qui vit à Paris et une fille qui est infirmière libérale et qui rend visite régulièrement ainsi que trois petits enfants qu’ils voient peu. Hospitalisée à domicile depuis le 21 Août 2013 pour la prise en charge de pansements complexes (VAC).

Présentation physique :

Mme M. mesure 1m60 pour 45kilos soit un IMC de 17.578, catégorie maigreur. Elle est consciente mais tétraplégique du à une sclérose en plaques, elle est alitée mais possibilité d’être mise au fauteuil. Présence de 4escarres, au niveau du sacrum, du trochanter gauche, de l’ischion droit et de l’omoplate droite. Mme M. est incontinente urinaire et fécale d’où la présence d’une sonde urinaire et d’une protection. Elle est cohérente dans ses paroles mais parle très doucement.

Présentation sociale :

Prise en charge 100% par la CPAM, Assurance/ Mutuelle prévifrance oréade.
Présence d’une auxiliaire de vie tous les jours de 10h à 17h sauf week-ends.
Passage IDE de l’HAD et libérales tous les jours.
Passage d’un kinésithérapeute à domicile régulièrement.
Suivit par un médecin neurologue, endocrinologue en plus de son médecin traitant.

Présentation psychologique :

Personne très agréable, avec le sens de l’humour, aime beaucoup communiquer, mais triste et inquiète de l’aggravation de l’état de ses plaies qui vont entrainer une nouvelle hospitalisation, souhaite rester à son domicile auprès de son mari.

Synthèse d’indépendance :

Son indice de KARNOFSKY est de 40 : Incapacité, nécessité de soins spéciaux et d’assistance.
Pour tous les besoins sauf Dormir, se reposer, Communiquer, Maintenir la température et