Redaction francaise
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MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE REPUBLIQUE DE CÔTE D’IVOIRE -------------------------------- -----------------------DIRECTION DE LA MUTUALITE ET Union – Discipline - Travail
DES ŒUVRES SOCIALES EN MILIEU SCOLAIRE ---------------------------------
DIRECTION REGIONALE DE L’EDUCATION NATIONALE D’ABOISSO ---------------------------------
CENTRE D’ECOUTE
BP : 1040 Aboisso
Tél : 21 30 47 83 / 21 30 47 63
Fax : 21 30 45 35
N° --------------/ DREN ABSO / CE
FICHE DE SANTE DE L’AGENT Année scolaire 2010-2011
I-IDENTIFICATION DU MALADE
Nom :
Prénoms :
Date et lieu de naissance :
Matricule :
Fonction :
Emploi :
Lieu de service :
Contact :
Présence effective au poste :
Si non motifs :
Pièce de santé produite : Rapport médical Certificat médical
II-CONSEIL DE SANTE
Etes-vous déjà passés devant le Conseil de Santé ?
Date de passage devant le conseil de Santé
Avez-vous bénéficiés d’un congé maladie ?
3 mois : renouvelables Non renouvelable
6 mois : renouvelables Non renouvelable
III-AUTRES RENSEIGNEMENTS
Toxicomanie : Alcool Cigarette Drogue
Durée de consommation :
De quelle maladie souffrez-vous ?
Avez-vous bénéficié d’un congé maladie de la part de votre médecin traitant ?
Nombre de jours :
Fait à Aboisso, le -------/------/---------
Responsable du centre d’écoute L’intéressé
Avis du proviseur/ Principal Avis du