MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE REPUBLIQUE DE CÔTE D’IVOIRE -------------------------------- -----------------------
DIRECTION DE LA MUTUALITE ET Union – Discipline - Travail
DES ŒUVRES SOCIALES EN MILIEU SCOLAIRE ---------------------------------
DIRECTION REGIONALE DE L’EDUCATION NATIONALE D’ABOISSO ---------------------------------
CENTRE D’ECOUTE
BP : 1040 Aboisso
Tél : 21 30 47 83 / 21 30 47 63
Fax : 21 30 45 35

N° --------------/ DREN ABSO / CE

FICHE DE SANTE DE L’AGENT Année scolaire 2010-2011

I-IDENTIFICATION DU MALADE

Nom :
Prénoms :
Date et lieu de naissance :
Matricule :
Fonction :
Emploi :
Lieu de service :
Contact :
Présence effective au poste :
Si non motifs :
Pièce de santé produite : Rapport médical Certificat médical

II-CONSEIL DE SANTE
Etes-vous déjà passés devant le Conseil de Santé ?
Date de passage devant le conseil de Santé
Avez-vous bénéficiés d’un congé maladie ?
3 mois : renouvelables Non renouvelable
6 mois : renouvelables Non renouvelable

III-AUTRES RENSEIGNEMENTS
Toxicomanie : Alcool Cigarette Drogue
Durée de consommation :
De quelle maladie souffrez-vous ?
Avez-vous bénéficié d’un congé maladie de la part de votre médecin traitant ?
Nombre de jours :

Fait à Aboisso, le -------/------/---------

Responsable du centre d’écoute L’intéressé

Avis du proviseur/ Principal Avis du