Formulaire d'abonnement
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M Adresse N° Bâtiment Code postal Tél. Domicile Votre e-mail (facultatif) mos93@hotmail.fr Occupation (facultatif) Données personnelles : Agriculteur Employé Artisan/Commerçant/Chef d'entreprise Ouvrier Retraité Etudiant 93600 Mme 48 Mlle Date de naissance 30/04/1994 Rue AVENUE ANATOLE FRANCE Appartement Ville AULNAY SOUS BOIS Tél. Bureau Tél. Portable 0643783938 Code partenaire Cadre sup./Prof. Lib. En recherche d'emploi Cadre moy./Enseignant/Maîtrise Autre Résidence Escalier NUMERO DE CONTRAT Prénom MARWENE Nom OULED SLIMANE

COORDONNEES DE L'ABONNE(E)

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M Adresse N° Bâtiment Code postal Tél. Domicile 93600 Mme 48 Mlle Date de naissance 26/06/1962 Nom OULED SLIMANE Rue AVENUE ANATOLE FRANCE Appartement Ville AULNAY SOUS BOIS Tél. Bureau

COORDONNEES DU PAYEUR [SI DIFFERENT DE L'ABONNE(E)]
Prénom NASSERA Résidence Escalier Tél. Portable 0645949184

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M Nom Mme Mlle N° de carte UGC ILLIMITE Prénom

COORDONNEES DU PARRAIN [SI PARRAINAGE]

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Je m'abonne à UGC ILLIMITE pour une durée minimale de 12 mois et je règle mon abonnement par : Mensualités (19,80€/mois, soit 237,60 € (1) pour 12 mois + prorata correspondant au mois en cours (tableau ci-dessous) : 2,00 € Prélèvements Chèque Frais de dossier (30,00 €) Prélèvements Chèque
Date d'édition Montant prorata du mois en cours Du 1 au 10 du mois en cours 16,00 € Du 11 au 20 du mois en cours 13,00 € Du 21 au 25 du mois en cours 10,00 €

REGLEMENT

Offre choisie : Normal 2010
Du 26 au 31 du