AUTORISATION DE PRELEVEMENT
Adhérent Nom : ………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………… Numéro de Sécurité Sociale : ………………………………………………………… Le Prélèvement automatique Il vous simplifie la vie en vous évitant les procédures de règlement. Nous faisons le travail à votre place. De plus, cette décision n’est pas définitive : si elle ne vous donne pas satisfaction, vous pouvez suspendre votre autorisation de prélèvement à tout moment. Enfin, elle représente la meilleure sécurité pour vous, puisque vous serez toujours à jour de cotisation. Comment opter pour le prélèvement automatique ? C’est simple, il vous suffit de compléter, dater et signer ce document et de joindre un relevé d’identité bancaire ou postal. Renvoyez le tout à votre agence :

Mode de paiement par prélèvement : Par mois Le 10 Par trimestre Le 20 du 1er mois de chaque trimestre civil Par semestre Le 20 Janvier et le 20 juillet A l’année Le 20 Janvier

Les prestations sont versées sur le même compte que celui sur lequel sont prélevées les cotisations.
Si demande de virement des prestations sur un autre compte : Nom du titulaire : ____________________________________________________ N° de compte : _____________________________________________ (joindre un RIB ou un RIP)

Date : …………………………………………

Signature :



Mutuelle régie par le Code la Mutualité et soumise au Livre II – RNM N° 782 814 818

AUTORISATION DE PRELEVEMENT

J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige, sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec le créancier.

N° NATIONAL D’EMETTEUR

457253

NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR

NOM ET ADRESSE DU CREANCIER

MUTUELLES SANTE PLUS 15 Rue Marcel Pagnol 69200 Vénissieux
COMPTE A DEBITER Banque Guichet