Feuillet complémentaire Demande de RSTA Revenu Supplémentaire Temporaire d’Activité
Période de Mars, Avril, Mai 2010
Date limite d’envoi : 31 août 2010
(décret n° 2009-602 du 27 mai 2009)
N° 13922*01

2095V0

Veuillez compléter ce feuillet complémentaire si le formulaire principal ne suffit pas pour déclarer tous vos contrats de travail sur les trois mois indiqués, et le renvoyer dans la même enveloppe que le formulaire principal. Pour un traitement rapide de votre dossier, merci de respecter les consignes suivantes :
• • • • Ecrire en lettres majuscules avec un stylo à encre noire. Inscrire une lettre ou un chiffre par case sans déborder et sans rature. Utiliser vos bulletins de paie pour renseigner les informations sur votre employeur et sur votre salaire. Ne pas oublier de dater et de signer dans la zone prévue à cet effet.

Attention, ce formulaire envoyé seul n’est pas recevable, il doit obligatoirement être joint à un formulaire vierge ou un formulaire préétabli.
Votre NOM DE NAISSANCE Votre NOM D’EPOUSE OU D’EPOUX (s’il y a lieu)

PRENOM

DATE DE NAISSANCE

Département de naissance ADRESSE

Commune ou Pays de naissance

Nature et Nom de la voie Numéro Complément d’adresse CODE POSTAL COMMUNE Bis, Ter

DECLARATION SUR L’HONNEUR DU SALARIE J’atteste sur l’honneur l’exactitude de tous les renseignements portés sur ce feuillet complémentaire (recto et verso) et je

m’engage à fournir tous les justificatifs qui me seraient demandés. Je suis informé(e) que ces renseignements pourront être vérifiés auprès de mon(mes) employeur(s).
Fait à …………………………………… Le ……………………….. Signature
La loi 78-17 du 06/01/1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites dans ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de l'organisme qui a traité votre demande. La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (art. L