N° 14076*01

Demande de Visa Schengen
Ce formulaire est gratuit

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1. Nom(s) [nom(s) de famille] (x) 2. Nom(s) de naissance [nom(s) de famille antérieur(s)] (x)

Partie réservée à l’administration Date d’introduction de la demande :

Numéro de la demande de visa :

3. Prénom(s) (x) 4. Date de naissance (jour-moisannée) 5. Lieu de naissance : 6. Pays de naissance : 9. Etat Civil Célibataire Marié(e) Autre (veuillez préciser) 7. Nationalité actuelle : Nationalité à la naissance, si différente : Séparé(e) Divorcé(e) Veuf (Veuve)
Responsable du dossier : Demande introduite : Auprès d’une ambassade/ d’un consulat Auprès du CAC Auprès d’un prestataire de services Auprès d’un intermédiaire commercial à la frontière Nom : autres Documents justificatifs : Document de voyage Moyens de subsistance Invitation Moyen de transport Assurance maladie en voyage Autres :

8. Sexe Masculin Féminin

10. Pour les mineurs : Nom, prénom, adresse (si différente de celle du demandeur) et nationalité de l’autorité parentale/du tuteur légal

11. Numéro national d’identité, le cas échéant 12. Type de document de voyage Passeport ordinaire Passeport diplomatique Autre document de voyage (à préciser) : 13. Numéro du document de voyage Passeport de service Passeport officiel Passeport spécial

14. Date de délivrance

15. Date d’expiration

16. Délivré par

17.Adresse du domicile et adresse électronique du demandeur

Numéro(s) de téléphone

Décision concernant le visa :

18. Résidence dans un pays autre que celui de la nationalité actuelle Non Oui : Autorisation de séjour ou équivalent N°…………….……Date d’expiration………………. * 19. Profession actuelle * 20. Nom, adresse et numéro de téléphone de l’employeur. Pour les étudiants, adresse de l’établissement d’enseignement

Refusé Délivré A C VTL Valable : du …………………………… au ……………………………

21. Objet(s) principal(aux) du voyage : Tourisme Affaires Visite à la famille ou à des amis Raisons médicales Transit Transit