Shengen

Pages: 6 (1410 mots) Publié le: 11 juin 2012
N° 14076*01

Demande de Visa Schengen
Ce formulaire est gratuit

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1. Nom(s) [nom(s) de famille] (x) 2. Nom(s) de naissance [nom(s) de famille antérieur(s)] (x)

Partie réservée à l’administration Date d’introduction de la demande :

Numéro de la demande de visa :

3. Prénom(s) (x) 4. Date de naissance (jour-moisannée) 5. Lieu de naissance : 6. Pays de naissance : 9. Etat CivilCélibataire Marié(e) Autre (veuillez préciser) 7. Nationalité actuelle : Nationalité à la naissance, si différente : Séparé(e) Divorcé(e) Veuf (Veuve)
Responsable du dossier : Demande introduite : Auprès d’une ambassade/ d’un consulat Auprès du CAC Auprès d’un prestataire de services Auprès d’un intermédiaire commercial à la frontière Nom : autres Documents justificatifs : Document de voyageMoyens de subsistance Invitation Moyen de transport Assurance maladie en voyage Autres :

8. Sexe Masculin Féminin

10. Pour les mineurs : Nom, prénom, adresse (si différente de celle du demandeur) et nationalité de l’autorité parentale/du tuteur légal

11. Numéro national d’identité, le cas échéant 12. Type de document de voyage Passeport ordinaire Passeport diplomatique Autre document devoyage (à préciser) : 13. Numéro du document de voyage Passeport de service Passeport officiel Passeport spécial

14. Date de délivrance

15. Date d’expiration

16. Délivré par

17.Adresse du domicile et adresse électronique du demandeur

Numéro(s) de téléphone

Décision concernant le visa :

18. Résidence dans un pays autre que celui de la nationalité actuelle Non Oui : Autorisationde séjour ou équivalent N°…………….……Date d’expiration………………. * 19. Profession actuelle * 20. Nom, adresse et numéro de téléphone de l’employeur. Pour les étudiants, adresse de l’établissement d’enseignement

Refusé Délivré A C VTL Valable : du …………………………… au ……………………………

21. Objet(s) principal(aux) du voyage : Tourisme Affaires Visite à la famille ou à des amis Raisons médicales Transit Transitaéroportuaire

Culture

Sports

Visite officielle

Études

Nombre de jours : …………… Nombre d’entrées : 1 2 Multiples

Autre (à préciser) :

22. État(s) membre(s) de destination 24. Nombre d’entrées demandées Une entrée Deux entrées

23. État membre de première entrée 25. Durée du séjour ou du transit prévu Indiquer le nombre de jours :

Entrées multiples

26. Visas Schengendélivrés au cours des trois dernières années Non Oui. Date(s) de validité ………………/…………….., …….…….…/………………, …..………../…………… 27. Empreintes digitales relevées précédemment aux fins d’une demande de visa Schengen Non Oui. Date, si elle est connue : ………………………………………………………………. 28. Autorisation d’entrée dans le pays de destination finale, le cas échéant Délivrée par……………………………….………, valabledu……………………………..au……………………………
Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas être remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'Union européenne, de l'EEE ou de la Confédération suisse (conjoint, enfant ou ascendant dépendant) dans l'exercice de leur droit à la libre circulation. Les membres de la famille de ressortissants de l'Union européenne, de l'EEE ou de la Confédération suisse doivent présenter les documents quiprouvent ce lien de parenté et remplissent les cases n° 34 et 35. (x) Les données des cases 1 à 3 doivent correspondre aux données figurant sur le document de voyage.

29. Date d’arrivée prévue dans l’espace Schengen

30. Date de départ prévue de l’espace Schengen

* 31. Nom et prénom de la ou des personnes qui invitent dans le ou les États membres. A défaut, nom d’un ou des hôtels ouadresse(s) temporaire(s) dans le ou les États membres Adresse et adresse électronique de la ou des personnes qui invitent/du ou des hôtels/du ou des lieux d’hébergement temporaire Téléphone et télécopieur

* 32. Nom et adresse de l’organisation/entreprise hôte

Téléphone et télécopieur de l’entreprise/organisation

Nom, prénom, adresse, téléphone, télécopieur et adresse...
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