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Pages: 10 (2391 mots) Publié le: 14 septembre 2015
Situation de soins
Morgan Caltagirone

Présentation :
Me X., âgée de 68 ans, (1m60 pour 65kgs) est hospitalisée au SMIA depuis le 10 septembre 2015, soit depuis 24h, pour surveillance hémodynamique.
En effet, elle a fait un choc cardiogène sur une insuffisance mitrale aigue sévère suite à une rupture de cordage.
Le 9 septembre, elle a ressenti de violentes douleurs thoraciques associées à unedyspnée après un effort physique. L'aggravation des symptômes la pousse à consulter aux urgences de Morges le 9 au soir où elle présente alors des DRS en coup de couteaux, une tachycardie, une dyspnée . Le CT thoracique exclut une EP ou une dissection aortique. Des signes de surcharge conduisent à l'instauration d'un traitement diurétique. La décision de transfert est décidée le 10 au matin auvue de l'OAP débutant et de la probable étiologie valvulaire ( découverte d un souffle diastolique). A son arrivée au déchoquage, la patiente est hypoxique à 83% sous 100% de FI02, elle présente une tachycardie irrégulière à 135 bpm et est en acidose mixte, ce qui conduit rapidement à une intubation et au transfert en coronarographie.

Situation familiale :
Elle est mariée et a deux fils,

Al'entrée dans le service :
Au niveau respiratoire, elle est intubée ventilée en VAC, elle n'est pas sécrétante, et a une FI02 a 30%
Au niveau cardiaque, elle a subi une ETO qui a montré une IM, et une coronarographie qui a révélé des coronaires saines, On a alors posé une CPIA pour diminuer la post charge et alléger le travail du cœur G. Les extrémités sont froides mais les pouls bien perceptiblesperceptibles au doppler. Son rythme est sinusal mais elle a présenté énormément d ESV lors de l ETO. Elle sera prise au bloc demain matin pour une valvuloplastie mitrale.
Au niveau hémodynamique, elle est stable sous noradrénaline a 11mcg/min.
Au niveau neurologique, la patiente est très sédatée sous Midazolam et Fentanyl (SAS 2), non réveillable et a été curarisée lors de l ETO.
Au niveau rénal, lapatiente est oligurique à 0,30 mL/kg/h

Ses antécédents :
s/p spondylodèse et fixation C4-C7 sur myélopathie cervicale débutante
probable névrome de Morton interphalangien III-IV gauche


Équipements à ce jour :
Tube OT, 7,5, type HiContour
Swan vigilance en jugulaire interne droite
VVC jugulaire interne droite
KTA huméral gauche
CPIA fémoral gauche
SNG type Salem
Sonde vésicale




Ce jour ( 10septembre 19h) :
FC= 86 bpm sans ESV
TA= 95/39 TAM = 67 mmHG.
(Cible minimale de TAM : 65 mmHg)
T° centrale= 36,8
Indice cardiaque = 2,4
VEJ (vol ejection systolique)= 27

Diurèse horaire= 20 cc/heure
Bilan hydrique positif

Intubée, ventilée avec un Servo-I en mode VAC
SaO2 par pulsoxymètre=94%
Cible médicale : SaO2>92%
Auscultation pulmonaire régulière, symétrique, colorationcutanée normale, peau chaude sauf aux extrémités
Réglages du ventilateur et mesures :
Paramètres réglés
Paramètres mesurés
FiO2= 30%
VC= 480 mL

FR= 16 cycles/min





Dernière gazométrie  :
pH
7,25
BE
-7
Hb
103g/L
PaO2
102
HCO3-
18
Ht

PaCO2
43
SaO2
94
Lactate
3,2
K
4,4
Glycémie
9,2
PaO2/FiO2
204

Na
144 (135-145)
CRP
52 (52)
Leucocytes
19 (4,9-10)
K
4,4 (3,5-4,6)
Creat
88 (62-66)
Plq
200(150-350)
MG
1,79 ( 0,6-1)
Urée
7,5 (2,9-6,4)
TP
75 (80-100)
Phosphate
0,8 (0,8-1,4)
Hb
103 (90-160)
PTT
42 (20-30)
Glucose
9,2 (6-8)
Ht
32 (30-45)




Patiente très sédatée.
AE, mais doit être a jeun dès 4h
Auscultation abdominale : ventre souple, bruits hypoactifs.
Pas de selles depuis son entrée dans le service.

Traitements en cours :
1/3-2/3 : trois perfusions à 5mL/h, 1 perfusion à 20 mL/h
HéparineIV : 10 000 UI/24h (cible Hb : 7 g/L)
Fentanyl : 50 mcg/h ( Bolus 25mcg, max 10x/jr si douleur ou pour la mobilisation)
Esoméprazole : 2x 40 mg /24h (20h)
Insuline actrapid pour cible de glycémie de 6 à 8 mmol/L
Zinacef : 1,5g x 3/24h
Matelas anti-escarre Duo

PROBLEMES ACTUELS
HYPOTHESES
Incapacité à maintenir une hémodynamie dans les cibles demandées sans support thérapeutique

Se...
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