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Je m'abonne à VELO'V, voici mes coordonnées personnelles Monsieur Sylvain Ogier Né(e) le : Address : Email : Téléphone principal : Pièces jointes à mon envoi O O O O O Ce formulaire imprimé et signé Un chèque de 15 Euros à l'ordre de JC Decaux SA L'autorisation de prélèvement à titre de dépôt de garantie * Un RIB Pour les mineurs à partir de 14 ans, une attestation d'autorisation parentale manuscrite, datée et signée ** 06 / 10 / 1984 4 rue professeur Grignard 69007 LYON FRANCE tite.la@hotmail.fr 0678735998

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