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CONSERVATOIRE NATIONAL DES ARTS ET MÉTIERS
LICENCE PROFESSIONNELLE EN APPRENTISSAGE
ACSID : ANALYSTE-CONCEPTEUR
DE SYSTEMES D'INFORMATION ET DE DECISION
DOSSIER DE CANDIDATURE
Année Universitaire 2014 - 2015
N°
(ne rien inscrire)
NOM :
Nom d'usage (ou nom marital) :
PRENOM :
Date de naissance :
PHOTO
Lieu de naissance :
(à coller ici)
Nationalité :
Téléphone personnel :
Téléphone portable :
Adresse personnelle :
e-mail :
FORMATION : cochez la case correspondante et indiquez l’année d’obtention
BTS informatique
□
………………… DPCT du CNAM
□
……………..
DUT informatique
□
………………… Autre diplôme bac+2
□
……………..
(à préciser)
Précisez ci-dessous la dénomination exacte du dernier diplôme obtenu ou en cours de préparation (2013-2014) :
Diplôme : ……………………………………………………………..……………… ..........
Moyenne Générale :
Mention :
En cours :
Université ou Ecole :..................................................................................................
Adresse (Ville, Pays) : .................................................................................................
Diplômes détaillés (Baccalauréat inclus) :
TITRE DU DIPLÔME
UNIVERSITÉ ou ÉCOLE
ANNÉE NOTE
MENTION
1ère ANNÉE DU 1er CYCLE
MODULES
UNIVERSITÉ ou ÉCOLE
ANNÉE
NOTE
MENTION
NOTE
MENTION
2ème ANNÉE DU 1er CYCLE
MODULES
UNIVERSITÉ ou ÉCOLE
ANNÉE
SITUATION ACTUELLE
Cochez la case correspondante :
Etudiant
❏
A la recherche d'un emploi
❏
Salarié
❏
Autres (préciser)
❏
…………………………..
Résumé des activités en entreprise :
Si vous exercez ou avez exercé une activité professionnelle en entreprise (y compris stages), remplissez le tableau ci-dessous :
ENTREPRISE
SECTEUR
D'ACTIVITE
(Nom, Lieu)
POSTE
OCCUPE et
MISSIONS (ou sujet de stage)
TYPE
CONTRAT
(CDD, CDI, stage, etc.)
DATE