DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL POUR UN SALARIÉ ÉTRANGER - CONTRAT DE TRAVAIL SIMPLIFIÉ art. L. 341-1 et s. et R. 341-1 et s. du code du travail Demande d'autorisation de travail tendant à la délivrance : (veuillez cocher la case correspondante)
Ministère de l'immigration, de l'intégration, de l'identité nationale et du codéveloppement Ministère du travail, des relations sociales et de la solidarité

N° 13653*01

d'une carte de séjour temporaire «salarié» d'une carte de séjour temporaire «travailleur temporaire» d'une carte de séjour «Communauté européenne» d'une autorisation provisoire de travail. Annexe à joindre (le cas échéant) : Annexe 1 : Engagement de versement Le salarié réside : en France à l'étranger
2 - SALARIÉ • Nom • Nom de jeune fille

si travail d'une durée de plus de 3 mois, joindre une photographie

Cadre à remplir par l'administration

N° de dossier : Date d'arrivée à la DDTEFP :
1 - EMPLOYEUR • Raison sociale • Code NAF • Numéro Siret

(veuillez cocher la case correspondante)

• Prénom • Sexe M F à
(veuillez cocher la case correspondante)

• Si particulier : Prénom

Nom

• Né(e) le • Nationalité • N° titre de séjour • N° de passeport

N° d'inscription à l'URSSAF ou à la M.S.A. • Adresse de l'établissement de rattachement ou du particulier • Nom de la personne à contacter • N° de téléphone • N° de télécopie • Courriel • Nombre de salariés avant l'embauche 3 - EMPLOI • Type de contrat de travail
(veuillez cocher la case correspondante)

• Date d'expiration

(en l'absence du titre de séjour)

• Adresse*

* A l'étranger dans le cas d'une introduction, en France dans les autres cas.

Pays • N° de téléphone • Courriel

à durée indéterminée

à durée déterminée

motif du recours (voir notice par.3) : • Adresse(s) du lieu effectif d'emploi
(si différent de celui de l'établissement)

Durée :

mois ou

jours.

• Date prévisible d'embauche

• Emploi • Convention collective applicable • Rémunération