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Prénom : Sexe : F ou M
Ville : Age :
Profession : téléphone :
Êtes-vous le chef de famille, c’est-à-dire la personne responsable du foyer ?
OUI NON
Si non, quel est la profession du chef de famille, ou sa dernier profession s’il est au chômage ou retraité :
1. Parmi les boissons, pouvez vous me dire quelles sont toutes celles que vous avez consommées au cours des 6 derniers mois ? Bière (avec ou sans alcool) Panaché Boissons énergétiques (type energade, Isotar,…) Thé chaud Eau aromatisé Rhum, seul ou mélangé Sodas (Boissons gazeuse type coca, sprite,…) Lait Boissons Maltées (de type Dynamalt,…) Vin (sauf champagne) Café Téquila, seule ou mélangé Champagne Thé froid ou ice tea Eau minéral Gazeuse Vodka, seule ou mélangé Eau minéral plate en bouteille Whisky, seul ou mélangé Gin, seul ou mélangé Jus de fruit et nectars
2. et au cours des 4 dernières semaines, avez-vous consommé du/ de la… ? Bière (avec ou sans alcool) Panaché Boissons énergétiques (type energade, Isotar,…) Thé chaud Eau aromatisé Rhum, seul ou mélangé Sodas (Boissons gazeuse type coca, sprite,…) Lait Boissons Maltées (de type Dynamalt,…) Vin (sauf champagne) Café Téquila, seule ou mélangé Champagne Thé froid ou ice tea Eau minéral Gazeuse Vodka, seule ou mélangé Eau minéral plate en bouteille Whisky, seul ou mélangé Gin, seul ou mélangé Jus de fruit et nectars
3. Tous les combien environ buvez-vous de la bière, que ce soit de la bière avec ou sans alcool ? Plusieurs fois par jour 1 fois par jour 4 à 6 fois par semaine 2 à 4 fois par semaine 1 fois par semaine Plusieurs fois par mois 1 fois par mois
4. pouvez vous me dire quelles sont toutes les marques de bière avec ou sans alcool que vous connaissez, ne serait-ce que de nom ?