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2 pages
Demande d’état de participationCliquez pour effacer le formulaire.
Note : Afin de préserver la confidentialité de vos renseignements personnels, la CARRA ne peut vous transmettre votre état de participation par télécopieur. Renseignements sur l’identité du participant
Nom Prénom Sexe
Veuillez remplir ce formulaire en majuscules.
Numéro d’assurance sociale Date de naissance année mois jour
M
Adresse du domicile (numéro, rue, appartement, case postale, route rurale) Ville Langue de correspondance Téléphone (résidence)
(ind. rég.)
F
Province
Code postal
Poste
Québec
Téléphone (travail)
(ind. rég.)
français
Régime de retraite Signature du participant
anglais
Date année mois jour
Renseignements sur l’identité de la personne autorisée à recevoir les documents
J’autorise la CARRA à transmettre une copie de l’état de ma participation à la personne identifiée ci-dessous. Signature du participant Date année mois jour
Nom de la personne autorisée
Prénom
Sexe
M
Nom de l’organisme (s’il y a lieu) Adresse (numéro, rue, appartement, case postale, route rurale) Téléphone (résidence) (ind. rég.) (s’il y a lieu) Province Téléphone (travail)
(ind. rég.)
F
Poste
Ville
Dans ce formulaire, la forme masculine désigne aussi bien les femmes que les hommes.
Code postal
English version available upon request
Québec
L’absence des renseignements demandés dans ce formulaire nous empêchera de traiter votre demande. Selon la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (L.R.Q., c. A-2.1), seules les personnes chargées de traiter votre dossier auront accès à cette information. Cette loi vous permet de consulter et de faire rectifier vos renseignements personnels.
Veuillez transmettre ce formulaire par télécopieur au (418) 644-8659. Ce numéro est réservé à cette fin. Service des contacts clients : (418) 643-4881 (région de Québec) 1 800 463-5533 (ailleurs au