Avertissement :
Le présent document a pour but de vous aider dans la déclaration du sinistre que vous venez de subir. Vous pouvez également apporter les éléments que vous jugerez nécessaires quant à l’évaluation de votre préjudice. Nous vous demandons une attention particulière pour compléter ce formulaire. Nous vous remercions par avance de retourner les pièces à fournir selon le sinistre. Enfin, nous nous engageons à traiter votre dossier dans les meilleurs délais

1. L’assuré Nom : FREMIN DU SARTEL Prénom : Baudouin Adresse : 75 Rue Henri Ghesquiere Code postal : 59160 Ville : LOMME Tél. (où nous pouvons vous joindre en cas de besoin) : Si adresse différente pour la correspondance suite à la déclaration : Adresse : 75 Rue Henri Ghesquiere
Code postal : 59160 Ville : LOMME Merci de nous transmettre votre adresse mail afin d’accélérer votre dossier, à défaut nous utiliserons la voie postale : e-mail : baudouindusartel@gmail.com

2. Les références du matériel sinistré
Votre numéro de GSM : 0650728416 Marque-Modèle : APPLE Iphone 3G S 32GO

N° IMEI : 011952000854520
Les 15 chiffres du n° IMEI figurent au dos de votr e mobile derrière la batterie

3. Circonstances exactes du sinistre (date, heure, lieu, etc.)

je me trouvais cette nuit aux alentour de la rue Solférino a Lille, jetais avec des amis devant la boite de nuit "seven" , avant de rentrer je me sert de mon téléphone et m éloigne pour être tranquille 2 rues plus loin, je me suis alors assis sur sur le pas dune porte pendant 15min, (portable maintenant dans ma poche), je suis seul, 3 jeunes individus me demande une cigarettes : négatif je nen ai pas, ils ont insisté lourdement mon pousser et mis a terre. pour cela il mont pris par les bras et mont plaqué a terre, vu ces geste mon coude gauche a claqué sur le sol, ce qui ma fait mal (jai actuellement 2 broches au coude), je me suis débattu, ils ne mont pas donner de coup, ils mont fouiller et dérober mon téléphone

Je certifie sur l’honneur que