Tram ppsp (pour dossier pse)

Pages: 5 (1081 mots) Publié le: 25 mai 2013
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PLAN PARTICULIER DE SECURITE ET DE PROTECTION DE LA SANTE (PPSPS)
(A rédiger par l’entreprise après avoir pris connaissance de la loi, du PGC, et effectué obligatoirement la visite préalable d'inspection commune)
(C. Trav. art. R 238-31)

Maître d’Ouvrage :

Nature des travaux dont l’Entreprise est titulaire dansl’opération

Opération :

L’Entreprise Titulaire représentée par M.
(Signature et cachet et date)

Le Sous -Traitant Déclaré représentée par M
(Signature et cachet et date)

Le présent document doit être adressé en double exemplaire au Coordonnateur SPS, avant le début des travaux, par chaque entreprise, y compris les entreprises sous - traitantes appelées à intervenir sur le chantier. Lesentreprises sous traitantes s’entendent, pour celles qui réalisent des travaux, mais également celles qui fournissent des prestations de services (type location horaire de matériel avec chauffeur de plus de 24 heures, montage de grue, montage d’échafaudage, nettoyage des locaux avant réception). Il devra être approuvé par le coordonnateur SPS pour validation. Les entreprises encourent uneresponsabilité pénale (art. L 263- 2 et L 263- 11) au regard du code du travail, ils sont tenus au titre des art. L 263- 10 et L 263- 7, de remettre leur PPSPS sous peine de sanction.

NOTA : le présent document n’est qu’une proposition de trame de PPSPS. Elle n’engage pas la responsabilité de l’organisme ayant fourni cette trame.

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RENSEIGNEMENTS GENERAUX SUR L’ENTREPRISE
A - NOM ET ADRESSE DE L’ENTREPRISE Forme juridique Raison Sociale. Adresse : ................................................................................................ : ................................................................................................:........................................................................................................... : . . . . . . . . . . . . . . . . . ................... N° SIRET : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . ................... N° Télécopieur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

R.C. (ou R.M.) N° Téléphone

B - NOM ET ADRESSE DU SOUS-TRAITANT DESIGNE Forme juridique Raison Sociale. Adresse R.C. (ou R.M.) N° Té léphone : ................................................................................................. : ........................................................................................ : ................................................................................................. : . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . ............ N° SIRET : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . .................... N° Télécopieur: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

C - PERIODE D’INTERVENTION ET EVOLUTION PREVISIBLE DE L’EFFECTIF SUR LE CHANTIER ENTREPRISE TITULAIRE Périoded’intervention * Date de démarrage......... * Durée prévisible............ Effectif * Moy e n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . * En pointe...................... ENTREPRISE SOUS TRAITANTE TOTAL

D - CORRESPONDANT DE L’ENT. SUR LE CHANTIER ENVERS LE COORDONNATEUR S.P.S. Entreprise Titulaire Responsable suivi de Travaux Sécurité et Propreté E ntreprise Sous Traitante

B - HORAIRES DEL’ENTREPRISE SUR LE CHANTIER

Entreprise titulaire Entreprise sous traitante

Matin Matin

Après midi Après midi

Nota : t o u t c h a n g e m e n t d ’ h o r a i r e d e v r a f a i r e l ’ o b j e t d ’ u n e i n f o r m a t i o n a u c o o r d o n n a t e u r S P S

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SECOURS ET EVACUATION. HYGIENE DES...
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