travail fin d'année

Pages: 6 (1491 mots) Publié le: 5 janvier 2015
1. PRESENTATION DU PATIENT DANS L’OPTIQUE DU RESPECT DE LA MACROCIBLE

Entrée transfert 0
Motif d’hospitalisation +
diagnostic(s) médical
Ostéomyélite chronique avec nécrose talonnière bilatérale tarse postérieur.
Pathologie(s) associée(s)
Diabète de type 1- fibrillation auriculaire- hypertension artérielle - maladie de Barlow-
Antécédent(s) significatif(s)
Comaacidocétosique en mars 2013 (avec acidose lactique/choc cardiogénique/hyperkaliémie/IR) Rétinopathie traitée par laser 2000
Antécédent(s)
Cytolyse hépatique-gastro parésies-polypes vésicaux 2011-ostéosynthèse du genou 2000- varices
Allergie(s)
Aucune
Faits marquants
Dosage du VANCOCIN :
Maintenir le traitement à 2,5gr
Stopper l’antibiotique le 11/10/13

INITIALESNom : Mr P Prénom : R
Age : 77 ans (9/10/1932)
Chambre : 125 Lit : B
_____________________________________________
Date d’entrée : 14/08/13
Date de l’intervention : 26/09/13
Date de la prise en charge : 7/10/13
Nombre de jours post-op : 11e jours

Photographie du patientExamen(s) du jour
Biologie sanguine

Situation familiale

Veuf depuis 17 ans/ 2 enfants

Profession

Menuiser indépendant pensionné.

Communication
Parle français

Etat neuropsychologique
Alerte orienté dans le temps et l’espace.

Droitier 0 gaucher 0


Régime alimentaire
Régime diabétique- HP/HC

Interv. des paramédicaux
Diabétologue/endocrinologue/podologue.AVQ Activités Vie Quotidienne

HYGIENE : aide partielle à la toilette

ELIMINATION : continent urinaire et fécale

MOBILITE : physique réduite

ALIMENTATION : autonome






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6) Echelle de Norton (Evaluation du risque de développer des escarres)
Dates
Derniers scores relevée en stage
Scores du jour de votre prise en charge
A. Etat physique
B. Etat mental
C. Activité
D. Mobilité
E. Incontinence
1
4
1
3
4
1
4
1
3
4
Facteurs influençant le score
Etatphysique et activité
Etat physique et activité
Total score
13/20
13/20

ECHELLE DE NORTON : LEGENDE ( voir guide)


A. Etat physique
B. Etat mental
C. Activité
D. Mobilité
E. Incontinence
4
3
2
1
Bon
Moyen
Mauvais
Très mauvais
Alerte
Apathique
Confus
Inconscient
Ambulant
Avec aide
Assis
Totalement alité
Autonome
Diminuée
Très immobile immobile
Aucune
ParfoisHabituelle
Urinaire et fécale

7) critères d’orientation

Dernier SCORE relevé en stage
Score du jour de la prise en charge
1
2
3
4
5
TEMPS
1
1
Pas de problème
De temps en temps, rarement des problèmes
Des problèmes presque chaque jour
Totalement désorienté
Impossible à évaluer vu l’évolution très avancée
ESPACE
1
1
Pas de problème
De temps en temps, rarement des problèmesDes problèmes presque chaque jour
Totalement désorienté
Impossible à évaluer vu l’évolution très avancée

3. DONNEES MEDICALES

3.1. Synthèse du motif d’hospitalisation ou de placement en MRS et/ou diagnostic médical défini ou suspecté. Attention : le non-respect des directives du guide sera pénalisé.

Le diabète de type 1
Le diabète de type 1 se caractérise par un taux de sucre tropélevé dans le sang, une hyperglycémie liée à un mauvais fonctionnement du pancréas.
Il s’agit d’une maladie auto immune aboutissant à une destruction totale des cellules Bêta des ilots de Langerhans, ces cellules produisent une hormone hypoglycémiante l’insuline.
La destruction des cellules bêta a pour conséquence une absence d’insuline et un taux de glucose élevé dans le sang, l’absence...
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