Upec
NOM : NOM MARITAL : Date et lieu de naissance : Adresse : Tél : N° INE : Baccalauréat obtenu en :
(équivalent) Années universitaires Universités, lycée ou école - Ville
Ex. : Lycée Jean Monnet - Lille
Prénom : Sexe : Féminin Nationalité : Courriel : Série : Académie ou pays :
Masculin
Mention :
Intitulé et niveau d’études
Ex.: BTS Analyse biologique 1re année
Résultats obtenus Mentions
2008-2009 2009-2010 2010-2011
FORMATION ENVISAGÉE À L’UPEC UFR / institut :
Licence 1 Licence 2 DUT 2 Licence 3 Master 1 Master 2 Autres formations Mention : Parcours / options : Spécialité :
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis Date : Signature :
PROPOSITION DE LA COMMISSION PÉDAGOGIQUE
(valable uniquement pour l’année universitaire 2011-2012) Partie réservée à l’administration Inscription proposée en : année de Licence : année de Master Date :
Visa pédagogique
Sous réserve d’obtention du diplôme requis ou du relevé de notes (à cocher si nécessaire) Mention : Spécialité :
Unités d’enseignement accordées
Nom du responsable de la mention demandée : Signature : cachet :
Validation d’études
Autres propositions de la commission
Accordée Refusée
Pour la présidente, Par délégation, la responsable du SIOE Inscription refusée en : Mention : Motif du refus : N.B - Un étudiant, inscrit dans une autre université, doit OBLIGATOIREMENT effectuer la démarche de transfert-départ avant l’inscription administrative à l’UPEC. Avis du Président de l’université d’origine Favorable A Cachet , le Défavorable Avis de la Présidente de l’UPEC Favorable A Créteil, le Signature Défavorable année de Licence : année de Master Jocelyne Prigent
UPEC - DEVE - Service inscription et organisation des études
Annexe 1 - IUFM
FICHE DE CANDIDATURE COMPLEMENTAIRE POUR UNE FORMATION EN MASTER A L’IUFM Année universitaire 2011 - 2012
NOM patronymique : ……………………………………………… NOM marital : ………………………………………………..