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Déclaration à envoyer à :
Anses
Direction de l'évaluation des risques
Nutrivigilance
27-31 avenue du gal Leclerc
94701 MAISONS-ALFORT Cedex ou FAX : 01 49 77 26 13

République française

Dispositif de Nutrivigilance
Déclaration d'effet indésirable susceptible d'être lié à la consommation de complément(s) alimentaire(s) ou de certains produits alimentaires 1
Art. L. 1313-1 et R 1323-1 à -6 du Code de la Santé Publique

Envoyer par messagerie

1 Les produits alimentaires concernés par la nutrivigilance sont : les nouveaux aliments, les aliments qui font l'objet

d'adjonction de substances à but nutritionnel ou physiologique, les compléments alimentaires et les denrées alimentaires destinées à une alimentation particulière.
A - Déclarant (Les coordonnées du déclarant sont requises pour permettre , si nécessaire, de compléter l'information)
Profession

Pharmacien

Médecin

Autre

* Champs obligatoires

Autre, précisez ou cachet du déclarant

Nom *
Adresse
Ville *

Code postal *

Téléphone
Télécopie
Adresse électronique
B - Données relatives au consommateur
Nom * (2 premières lettres)
Sexe

Homme

Prénom (première lettre)
Femme

Poids en Kg (Nombre entier)

Grossesse en cours

Age oui OU Année de naissance (aaaa)

Non

Ne sait pas

Profession

Antécédents du consommateur

sans information

C - Produits alimentaires suspectés

Produit 1

Produit 2

Produit 3

Nom commercial*
Marque - société
N° de lot
Usage - fonction

Produit minceur, boisson énergisante...

Composition

(Plusieurs choix possibles)

Vitamines - Minéraux

Vitamines - Minéraux

Vitamines - Minéraux

Plantes

Plantes

Plantes

Protéines-Acides Aminés

Protéines-Acides Aminés

Protéines-Acides Aminés

Lipides-Acides gras

Lipides-Acides gras

Lipides-Acides gras

Autre

Autre

Autre

Produit 1
Lieu d'achat

Produit 2

Produit 3

France

France

France

Hors France

Hors France

Hors France

Internet

Internet

Internet

Ne sait pas

Ne sait pas

Ne sait pas

Date du début de la consommation
Date de fin de

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