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597 mots 3 pages
FEDERATION FRANCAISE DE CYCLISME
ADDITIF À LA DEMANDE DE LICENCE 2014
Ce document est à joindre à la demande de licence et à envoyer au club de votre choix.

Additif_Licence_2014 – CG_Verspieren_08/2013

Verspieren - SA à directoire et conseil de surveillance au capital de 1 000 000 € - Siren n° 321 502 049 - RCS Lille Métropole – N° Orias : 07 001 542 - www.orias.fr – Autorité de contrôle prudentiel : 61 rue Taitbout – 75436 Paris Cedex 09

ATTENTION : AUCUNE DEMANDE DE LICENCE NE SERA TRAITÉE SI LE PRÉSENT DOCUMENT N’Y EST PAS ANNEXÉ,
COMPLETÉ ET SIGNÉ. (Article L321-4 du Code du sport)

Je, soussigné(e), *
NOM :................................................................................. Prénom:.................................................
Né(e) le :

/

/

(jj/mm/aaaa)

Sexe : M

F

Nationalité:............................................

Adresse:................................ ...........................................................................................................
Code Postal........................... Ville :...................................................................................................
Téléphone :........................................................ E-mail :..................................................................
* Si mineur, représentant(s) légal(aux) :.......................................................................................... signataires de la présente,
Je ne désire pas souscrire aux formules complémentaires d’Assurances de personnes qui me sont proposées, couvrant d’une part les dommages corporels auxquels je suis exposé(e) dans la pratique du cyclisme et d’autre part l’Assistance – rapatriement en entrainement/stage.
Pour rappel les garanties assistance rapatriement prévues par la licence sont acquises lors de la participation aux manifestations sportives organisées par la FFC, ses comités et clubs ou se déroulant sous l’égide de l’Union

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