TPG : Travail écrit à réaliser durant le 1er stage de S3

I. Présentation du patient

Nom, prénom : Mme X.
Age : 71 ans
Motif et date d’hospitalisation : Bilan d’un syndrome cérébelleux
Définition de la pathologie : Un syndrome cérébelleux est un ensemble de signes et de symptômes caractéristiques d'une atteinte plus ou moins grave du cervelet.
Troubles de la marche et de l'équilibre : chutes parfois
Maladresse dans les mouvements rapides
Dysarthrie (trouble de l’articulation de la parole)

II. Recueil de données

1. Identité :
Nationalité : Française
Situation familiale : Mariée. Elle a un fils adoptif de 30 ans et une fille décédée à l’âge de 9 mois
Personne à prévenir/personne de confiance : Son mari (dont le n° de téléphone est spécifié dans le dossier de soin)
Profession : Infirmière retraitée
Lieu de résidence habituelle : Maison individuelle à Rouffach

2. Motif d’hospitalisation :
Motif d’hospitalisation : Bilan d’un syndrome cérébelleux
Date d’entrée : 10 octobre 2013 à 15h
Service : Neurologie
Modalités d’admission : Hospitalisation programmée

3. Antécédents médicaux et chirurgicaux, traitements :
Antécédents médicaux et chirurgicaux :
Médicaux :
Carence en vitamine K : supplémentée depuis 1995
Carence vitamine B6 et B12
Grêle court responsable de diarrhées
Chirurgicaux :
Résection étendue du grêle 1975 : carence en vitamine E séquellaire
Résection de l’intestin grêle suite à un curetage pour fausse couche

Allergie : Pas d’allergie connue

4. Evolution de la situation de la personne :

Suite à une complication perforative d’un curetage après une fausse couche au 7ème mois de grossesse, Mme X. a subi une résection étendue de l’intestin grêle en 1975. Cette résection a entrainé une carence en vitamine E. Depuis une dizaine d’années, Mme X. est suivie par son neurologue pour un syndrome cérébelleux, secondaire à cette carence. Ce syndrome cérébelleux se traduit par des troubles de la marche et de l’équilibre qui peuvent entrainer des chutes, une