D’APPLICATION A PARTIR DU 1er MARS 2007
Annexe 5b

ANNEXE 1

NOTIFICATION, OU RENOUVELLEMENT DE NOTIFICATION, DU TRAITEMENT D’UNE SITUATION PATHOLOGIQUE DECRITE A L’ARTICLE 7, §14, 5°, B, DE LA NOMENCLATURE DES PRESTATIONS DE SANTE (LISTE F)

1. Indiquer par une croix s’il s’agit d’une notification ou d’un renouvellement de notification : 1 Notification Renouvellement de notification 2. Données d’identification du patient
(compléter ou apposer une vignette O.A.) Nom et prénom: ………………………………………………………………………………………... Adresse: ………………………………………………………………………………………………… Date de naissance: ……………………………………………………………………………………. Numéro d’inscription O.A.: …………………………………………………………………………….

3. Déclaration du kinésithérapeute Je, soussigné(e), ………………………………………………., kinésithérapeute, déclare au médecin-conseil que je commence/j’ai commencé le traitement de la situation pathologique indiquée ci-dessous en date du …………………………. . J’ai pris connaissance des conditions pour pouvoir attester les prestations dans le cadre de la situation pathologique ci-dessous et en particulier de l’article 7, §14 de la nomenclature des prestations de santé. Je garde une copie de la prescription ainsi que les éléments indiquant que le patient se trouve dans la situation cochée ci-dessous dans le dossier. 4. Situations pathologiques de la liste F § 14, 5°, B. 2 Indiquer par une croix la situation pathologique concernée (maximum 1 situation pathologique).
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a)

Situations qui nécessitent une rééducation fonctionnelle de la marche pour les bénéficiaires à partir leur 65ème anniversaire ayant déjà été victime d’une chute et présentant un risque de récidive, à objectiver par le médecin traitant et le kinésithérapeute au moyen: 1) du test « Timed up & go », avec un score supérieur à 20 secondes ; et 2) du résultat positif à au moins un des deux tests suivants, ceux-ci