Dossier médical

I -Le dossier de soins infirmiers : 1-Définition : Une définition générale du dossier de soins infirmiers est proposée dans le Guide du service infirmier n1, établi en 1985 par le Ministère de la Santé : « document unique et individualisé regroupant l’ensemble des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l’aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin. Il comporte le projet de soins qui devra être établi avec la personne soignée, des documents (lettre, compte-rendu

Prénom Nom de l’établissement Nom du professionnel de santé Adresse complète Madame la Directrice/Monsieur le Directeur ou Adresse du professionnel de santé Adresse de l’établissement Date et lieu, Objet : Demande de communication de mon dossier médical Pièce jointe : une photocopie recto verso de ma pièce d’identité Madame la Directrice/Monsieur le Directeur/Dr/Mme/M., J’ai été hospitalisé(e) dans votre établissement en date du ............ jusqu’au ............ dans le service ........

Lettre type pour entreprendre une démarche en vue d'avoir accès à votre dossier médical (lettre recommandée avec avis de réception) Nom, Prénoms Date de naissance Adresse N ° de Sécurité sociale N ° de dossier d'hospitalisation (éventuellement) Objet: Demande de transmission de dossier médical Monsieur le Directeur (nom et adresse de l'établissement) J'ai été hospitalisé(e) dans votre établissement à la date du... et jusqu'au... J'ai été opéré(e) (ou pris en charge)

Grenoble, dans le service des urgences et celui de pédopsychiatrie. L'objectif du stage était de découvrir la réalité du fonctionnement d'un service hospitalier à l’instar du stage de première année, mais cette fois-ci du côté médical, à travers la notion de travail d’équipe médicale. Il s'agissait donc d'observer les métiers de la santé centré sur les médecins. Une autre dimension du stage était d'observer la place de l'informatique et des nouvelles technologies au sein des services, mais aussi la transmission

a vu se multiplier de très nombreuses applications. La télé-médecine (télé-diagnostic, télé-surveillance, télé-encadrement, téléchirurgie…) modifie en profondeur les pratiques médicales et la relation entre le praticien et son patient. L’e-santé (informations et prestations sur le net, gestion en ligne des dossiers médicaux…) offre aux praticiens et aux patients, des sources d’information et des services nouveaux. Assemblée plénière 9 et 10 avril 2002 Les cartes à puces (carte Vitale, carte du professionnel

résultats). SI Routine et SI Non Routine • Ces informations proviennent souvent des données de routine. Le support de base essentiel au niveau de l’hôpital est le “ Dossier du malade ” • Elles doivent être complétées au besoin par des informations spécifiques (études et recherches...). Définition du dossier du malade • “ Le dossier du malade est la mémoire écrite de toutes les informations concernant un malade, constamment mise à jour, dont l’utilisation est à la fois individuelle et collective ”

Entreprise et données médico-légales • C. Mercier-Guyon, médecin légiste Qu’est ce qu’une donnée médico-légale ? • Toute donnée médicale ayant ou pouvant avoir une implication légale • Toute donnée légale ayant ou pouvant avoir une implication médicale • Toute donnée matérielle, technique ou relationnelle ayant ou pouvant avoir une implication médico-légale Exemples • Exposition à des substances dangereuses dans l’entreprise • Maladies professionnelles • Harcèlement au travail • Alcoolisme

.................... 6 1.1. Accès au système de santé.....................................................................................................................................................6 1.2. Règles de confidentialité et secret médical........................................................................................................................6 1.3. Droit aux soins.........................................................................................................

RAPPORT D’ACTIVITE Secrétaire Médicale Année 2012/2013 SOMMAIRE INTRODUCTION 3 I. Présentation de la Clinique Rémusat 4 1) Présentation du secrétariat médicale 7 2) Les tâches d’une secrétaire médicale en clinique 8 II. Présentation du cabinet médicale du Docteur BECTARTE 11 1) Présentation du secrétariat médicale 12 2) Les tâches d’une secrétaire médicale en cabinet 13 III. Difficultés

Démarche de soins = processus de soins Processus intellectuel, Mode de pensée logique et rigoureux, Résolution de problème Méthode scientifique de travail nécessitant le respect d’étapes ordonnées Concrétisée par : un écrit consigné dans le dossier du patient Outil : dispenser des soins infirmiers adaptés à la personne Obligation professionnelle Objectifs Identifier problèmes et besoins d’une personne Identifier ses ressources Établir des objectifs de soins réalistes Assurer des