Attestation de loyer
10842*07

A remplir par le propriétaire, le bailleur, la famille d’accueil ...

Art. D 542-17 et R 831-11 du code de la Sécurité sociale
Arrêté du 22 août 1986

Nom et prénom ou raison sociale : _________________________________________________________
(du propriétaire, b ailleur ou m andataire, de la fam ille d'accueil)

Adresse : ___________________________________________________________________________________________
N° de téléphone :
N° de fax :
Adresse mél : ______________________@__________________
N° SIRET : __________________________________________________________________________________________ certifie sur l'honneur que M. ou Mme (nom et prénom) : _______________ et M. ou Mme (nom et prénom) : __________________ est (sont) locataire(s) en titre depuis le du logement situé (adresse complète) : _________________
____________________________________________________________________________________________________
S'agit-il d’une chambre (pièce unique sans WC) ? oui non
Surface réelle du logement (en mètres carrés) : m² S’agit-il d’une colocation (sauf concubinage) ? oui non. Si oui nombre de colocataires (y compris le demandeur)
Montant mensuel du loyer (payé par le locataire ou le colocataire pour un mois complet)
– Mois d’entrée dans les lieux, précisez ce mois : ________________________
Loyer sans les charges : ________ € Montant charges : ______ € Si meublé : montant charges comprises __________ €
Montant total du loyer en cas de colocation : ____________ €
- Mois de juillet, précisez l'année :
Loyer sans les charges : ________ € Montant charges : ______ € Si meublé : montant charges comprises __________ €
Votre locataire (ou colocataire) est-il à jour dans le règlement de ses loyers ? oui non
S’il n’est pas à jour dans le règlement de ses loyers, mois du dernier loyer acquitté : __________________________
S'agit-il d'une sous-location ? oui non. Si oui s'agit-il d’une sous-location : dans une famille d'accueil par une association