COMMENT RENDRE COMPTE DU RAISONNEMENT CLINIQUE INFIRMIER

A.M. PUCHE

Au travers l’analyse on évalue : • la compréhension de la situation • la pertinence des liens établis • une mobilisation des connaissances

Quelles données relève t on ? Pourquoi sont elles significatives ?

Méthodologie 1 :
• Présentation de la personne • Motif d’hospitalisation, de placement • Antécédents • Histoire de la maladie • Histoire de l’hospitalisation • Devenir de la personne soignée • Les problèmes à ce jour

Présentation de la personne : • nom, prénom, âge de la personne • présentation socio-économique: vie personnelle et familiale : célibataire, veuf, marié, divorcé, séparé, vie maritale, pacs,… ; nombre d’enfants à charge et leur âge, autre(s) personne(s) à charge ville du domicile et type d’habitation profession : préciser la fonction et la nature de l’activité, chômage (profession antérieure), retraité de quoi, étudiant de quoi, domiciliation) • mode de prise en charge : (sécurité sociale, mutuelle, allocation, 100% (pathologie en cause) etc.

• personne de confiance,+/-personne à prévenir • présentation physique : taille, poids (IMC), cicatrice, prothèses, handicap, poids… • présentation psychologique : apparence gaie, triste, introvertie, extravertie, désorientation…, cognitif • habitudes de vie : de la personne avant son hospitalisation : rythme alimentaire, gout, loisirs, tabac, sport, sommeil, habitat, étage, ascenseur…

Motif d’hospitalisation, de placement : • date d’entrée, en précisant le nombre de jours ou de mois d’hospitalisation • motif d’hospitalisation dans le service • diagnostic médical posé à l’entrée • mode d’entrée (ambulance, pompiers, accompagné, seule, programmée, mutation, urgence, direct…) • définition de la pathologie

Antécédents: • médicaux avec traitements associées + état à ce jour (pathologies associées à l’hospitalisation actuelle = hypertension artérielle, diabète, cardiopathie,…) • chirurgicaux, psychiatrique (préciser le