N° 14076*01

Demande de Visa Schengen

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Ce formulaire est gratuit

Partie réservée à l’administration

1. Nom(s) [nom(s) de famille] (x) BENBOUABDALLAH

Date d’introduction de la demande :

2. Nom(s) de naissance [nom(s) de famille antérieur(s)] (x) AIT YAHIA
Numéro de la demande de visa :

3. Prénom(s) (x) DJAMILA
4. Date de naissance (jour-moisannée)

08-12-1959

5. Lieu de naissance :

Responsable du dossier :

ALGéRIE

6. Pays de naissance :

Nationalité à la naissance, si différente : ALGéRIE

ALGéRIE

8. Sexe
Masculin

7. Nationalité actuelle :

CHLEF

9. Etat Civil
Célibataire
Marié(e)
Autre (veuillez préciser)

X Féminin

Séparé(e)

Divorcé(e) X Veuf (Veuve)

10. Pour les mineurs : Nom, prénom, adresse (si différente de celle du demandeur) et nationalité de l’autorité parentale/du tuteur légal

11. Numéro national d’identité, le cas échéant
12. Type de document de voyage
X Passeport ordinaire
Passeport diplomatique
Autre document de voyage (à préciser) :

Passeport de service

Passeport officiel

13. Numéro du document de voyage

14. Date de délivrance

15. Date d’expiration

142047156

11-01-2014

10-01-2019

17.Adresse du domicile et adresse électronique du demandeur

Passeport spécial

16. Délivré par

ALGéRIE

Numéro(s) de téléphone

HAY KHELFAOUI AHMED ZONE DEUX NUMERO CENT TRENTE ET UN +213561637893
CHLEF 02000, INCONNUE69@LIVE.COM

Demande introduite :
Auprès d’une ambassade/ d’un consulat
Auprès du CAC
Auprès d’un prestataire de services Auprès d’un intermédiaire commercial à la frontière
Nom : autres Documents justificatifs :
Document de voyage
Moyens de subsistance
Invitation
Moyen de transport
Assurance maladie en voyage
Autres :

Décision concernant le visa :
Refusé

18. Résidence dans un pays autre que celui de la nationalité actuelle
X Non
Oui : Autorisation de séjour ou équivalent N°…………….……Date d’expiration……………….

Délivré
A

* 19. Profession actuelle ENSEIGNANT

C

* 20. Nom, adresse et numéro de téléphone de l’employeur. Pour les