en bleu : Zones à remplir
Le xx/xx/201x

Attestation d’accessibilité d’un ERP de 5ème catégorie conforme au 31 décembre 2014 exemptant d’Agenda d’Accessibilité Programmée

(Envoi en Recommandé avec Accusé de Réception au préfet de Police)

Conformément à l’article R.111-19-33 du code de la construction et de l’habitation,

Je soussigné(e), [M. / Mme] [NOM Prénom], représentant [raison sociale de la personne morale éventuelle + n° SIREN/SIRET] ou né(e) le [xx/xx/xxxx] [adresse] à [lieu de naissance] demeurant [adresse de résidence]
[propriétaire / exploitant] de l’Établissement recevant du public de 5ème catégorie ou d'une installation ouverte au public
Situé(e) au [adresse complète] [si possible Section cadastrale et N° de la parcelle],

atteste sur l’honneur que l’établissement ou installation sus-mentionné(e) répond à ce jour aux règles d’accessibilité en vigueur au 31 décembre 2014 [le cas échéant, suite à des travaux réalisés dans le cadre de(s) autorisation(s) de travaux AT n°.......... en date du …/.../... ou du permis de construire PC / PA n°...... en date du …/.../....]

Cette conformité à la réglementation accessibilité prend en compte (cocher le cas échéant) :
□ le recours à une ou plusieurs dérogations, obtenue(s) en application de l’article R.111-19-10 du code de la construction et de l’habitation (cf. arrêté préfectoral accordant la ou les dérogations ci-joint) et, en cas de dérogation accordée à un établissement recevant du public remplissant une mission de service public, la mise en place de mesures de substitution permettant d’assurer la continuité du service public ;
□ l’accessibilité d’une partie de l’établissement de 5ème catégorie dans laquelle l’ensemble des prestations peut être délivré et, le cas échéant, la délivrance de certaines de ces prestations par des mesures de substitution.

J'ai pris connaissance des sanctions pénales encourues par l'auteur d'une fausse attestation, en application des articles 441-1 et 441-7 du code pénal.