DEMANDE DE PERMIS DE CONDUIRE INTERNATIONAL

(Art. 41 de la Convention de Vienne sur la circulation routière du 8 novembre 1968 - Art. 7 - V de l'arrêté du
20 avril 2012 modifié fixant les conditions d'établissement, de délivrance et de validité du permis de conduire)

Exemplaire n° 1 destiné à la préfecture

N° 14881*01

Merci de remplir ce formulaire à l'encre noire, en lettres majuscules sans les accents et sans rature

Nom de naissance Numéro NEPH

(réservé à l'administration)

(C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance)

Prénom(s)
(Dans l'ordre de l'état civil)

Nom d'usage
(s'il y a lieu)
Date de naissance (ex : nom d'époux(se))

Jour

Mois

Année

Sexe :

Femme

Homme

Téléphone portable (Recommandé)

Département ou Collectivité d'outre-mer Commune de naissance Pays
(Si vous êtes né(e) à l'étranger)

Adresse
N° de la voie

Extension : bis, ter, etc.

Type de voie : avenue, boulevard, etc.

Nom de la voie

Complément d'adresse (Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale)

Code postal

Commune

Courriel

(Recommandé)

Le permis de conduire international est la traduction du permis de conduire national, il autorise la conduite des mêmes catégories de véhicules que celles du permis national. Il est valable 3 ans, uniquement en dehors du territoire national et à condition d'être accompagné du permis de conduire national en cours de validité.

Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins autres que celles pour lesquelles, elles sont collectées
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d'accès et de rectification des données auprès des préfectures ou auprès du Service du Fichier national des permis de conduire par voie postale (cf. art. L225-3 du Code de la route).

Je soussigné(e), le (la) déclarant(e), atteste sur l'honneur que les renseignements ci-dessus sont exacts :

Fait à

Signature du demandeur

le

La