DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE PERMIS DE CONDUIRE, DE DUPLICATA
OU DE CATÉGORIE AM APRÈS ANNULATION, SUSPENSION OU INVALIDATION

Exemplaire n° 1 destiné à la préfecture

(Art. R. 211-1 ; R. 221-1 ; R. 221-4 du Code de la route - Art. 8 de l'arrêté du 20 avril 2012 modifié fixant les conditions d'établissement, de délivrance et de validité du permis de conduire)

N° 14882*01

RENOUVELLEMENT

DUPLICATA (1)

A la suite de (veuillez cocher la case correspondante) :
Vol du titre

Défaut de réception d'un titre demandé

Expiration de la durée de validité du titre

Détérioration du titre

Perte du titre

Changement d'état civil et/ou matrimonial

CATÉGORIE AM

Merci de remplir ce formulaire à l'encre noire, en lettres majuscules sans les accents et sans rature

Nom de naissance (C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance)

Prénom(s)
(Dans l'ordre de l'état civil)

Nom d'usage
(s'il y a lieu)
Date de naissance (ex : nom d'époux(se))

Jour

Mois

Année

Sexe :

Femme

Téléphone portable Homme

(Recommandé)

Département ou Collectivité d'outre-mer Commune de naissance Pays
(Si vous êtes né(e) à l'étranger)

Adresse
N° de la voie

D

Z I

Extension : bis, ter, etc.

Type de voie : avenue, boulevard, etc.

Nom de la voie

Complément d'adresse (Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale)

Code postal

Commune

Courriel

(Recommandé)

AM

A1

A2

A

B1

B

BE

C1

C1E

C

CE

D1

D1E

D

DE

AM

A1

A2

A

B1

B

BE

C1

C1E

C

CE

D1

D1E

D

DE

Catégorie(s) obtenue(s) (2)
Catégorie(s)
demandée(s) (2)

Numéro NEHP (Réservé à l'administration)

Date et lieu de délivrance du titre :

Signature du demandeur

Je soussigné(e), le (la) déclarant(e), atteste sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts et ne pas faire l'objet d'une suspension du permis de conduire en cours d'exécution ou d'une interdiction judiciaire de solliciter la délivrance du permis de conduire.
Fait à

le

Mode d'expédition du