Cerfa autorisation préalable publicité
Ministère chargé de l’environnement
de nouvelle installation de remplacement de modification
N° 14798*01
d’un dispositif ou d’un materiel supportant de la publicité, une préenseigne ou une enseigne
Livre V - Titre VIII - Chapitre 1er - art. L. 581-9 et L. 581-44 , R. 581-9 à R. 581-21 du code de l’Environnement
Date de réception
Cadre réservé à l’administration Dossier transmis à le ABF
Numéro d’autorisation
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__ __ /__ __ /__ __ préfet de région
AP - __ __ __ - __ __ __ - __ __ - __ __ __ __
Compléter la partie concernant le dispositif visé par la demande d’autorisation
Un imprimé ne peut concerner qu’un seul type de dispositif. Lorsque plusieurs dispositifs du même type sont installés sur le même terrain, un seul imprimé peut être renseigné. Lorsque plus de 3 enseignes sont installées pour une même activité, un second imprimé doit être renseigné.
1. Identité du déclarant projetant d’exploiter le dispositif
Vous êtes un particulier : Nom Vous êtes une personne morale : Dénomination N° SIRET Nom Représentant de la personne morale Madame Raison sociale : Madame Monsieur Prénom
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Monsieur Prénom
Forme juridique
2. Coordonnées du déclarant
Adresse : Numéro Voie Code postal N° de téléphone Adresse électronique Localité __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ N° de télécopie Extension Lieu-dit ou boite postale
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __
3. Localisation d’installation du ou des dispositifs
Département Adresse Commune
4. Enseignes
Situation de l’activité RDC Etage(s) n°
4.1. Enseigne n°1
Support de l’enseigne projetée : Sur toiture Sur façade Sur clôture Type d’enseigne Lettres individuelles Autre (précisez) : Bandeau support Enseigne double-face Scellée au sol ou installée directement sur le sol (supérieures à 1 m²) parallèle à la façade Sur auvent ou marquise Puissance de la source perpendiculaire à la façade