Cesu

1447 mots 6 pages
CESU-Garde d’enfant de 3 à 6 ans FORMULAIRE DE DEMANDE 20 1 0
Choisissez le CESU dématérialisé LE BÉNÉFICIAIRE
Code Ministère (code MIN) Statut
(Code situé sur la fiche de paie)

Formulaire disponible sur le site www.cesu-fonctionpublique.fr 1 dossier complet (pièces justificatives + formulaire) par enfant et par an
Merci de compléter intégralement votre formulaire en lettres capitales et de le signer Code CESU bénéficiaire (Si déjà inscrit)

Ì Fonctionnaire ou ouvrier d’Etat Ì Militaire Ì Monsieur Ì Madame Ì Mademoiselle

Ì Agent non titulaire de droit public ou de droit privé Ì Magistrat Ì Conjoint d’un agent décédé, bénéficiaire d’une pension de réversion
Prénom

Civilité Nom

Adresse personnelle

Code Postal Téléphone (dans la journée) Email

Ville Votre date de naissance
(Indispensable pour le suivi de l’instruction de votre dossier sur Internet)

LE DEUXIÈME PARENT DE L’ENFANT
Civilité autre parent Nom autre parent

Ì Monsieur

Ì Madame

Ì Mademoiselle

Ì N’habite pas à la même adresse que le bénéficiaire
Prénom autre parent

L’ENFANT
Nom de l’enfant Date de naissance de l’enfant Ville de naissance de l’enfant En cas d'adoption, uniquement si l’arrivée de l’enfant au foyer date de moins de 1 an* : Date d'arrivée de l'enfant au foyer Mon foyer compte désormais enfant(s) Si adoption multiple, indiquez le nombre Prénom de l’enfant

Ì Garde pleine

Ì Résidence alternée

Ì Adoption
Code Postal
A.C.E., S.A.S. au capital de 4 900 000 euros – Siège social : Immeuble Columbus 166-180 boulevard Gabriel Péri 92240 Malakoff – SIREN 485 356 034 – R.C.S. Nanterre – 10/2009

LES RESSOURCES / LA SITUATION FAMILIALE
Mon foyer fiscal inclut une personne invalide et/ou un enfant majeur** Nombre actuel de parts fiscales

Ì Oui

Ì Non

Ì J’étais imposable à l’étranger en 2008

,

Revenu fiscal de référence : Vit seul(e) avec enfant : Vit en couple :

€ (de l’année 2008, sans les centimes)
Ì Célibataire Ì Marié(e) Ì

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