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Constat

1100 mots 5 pages
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CONSTAT AMIABLE D’ACCIDENT AUTOMOBILE
1. Date de l’accident

Heure

2. Localisation

Lieu:

......................................................

Charleroi
3. Blessé(s) même léger(s)

14,02,2007 non 19h x oui objets autres que des véhicules non

Avenue Albert Pays: Belgique .................................................................. ..........................

Témoins: indiquez leurs noms et adresses
4. Dégâts matériels à des

5. Témoins: noms, adresses, tél. .........................................................................................................

véhicules autres que A et B non

................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................

x x
12. CIRCONSTANCES
A
* Rayer la mention inutile

oui

oui

VÉHICULE A
6. Preneur d’assurance/assuré (voir attestation d’assurance)

VÉHICULE B
6. Preneur d’assurance/assuré (voir attestation d’assurance)

NOM:
...................................................................................................

Bernard Prénom: ..............................................................................................
Adresse:
.............................................................................................

Lejeune
B
NOM: Adresse:

Mettre une croix dans chacune des cases utiles pour préciser le croquis.

...................................................................................................

Cochez les cases correspondant à votre situation. - cases de gauche véhicule A - cases de droite véhicule B

1 2
* en stationnement/à l’arrêt * quittait un stationnement / ouvrait une portière prenait un stationnement sortait d’un parking, d’un lieu privé, d’un

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