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COUCOU

257 mots 2 pages
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INSCRIPTION DESCENTE :
LICENCIE FFC 22 € !

NON FFC 27 € !

PRO
SPORT

DAME

24 et 25 MARS 2012

* Certificat médical indispensable pour les non licenciés FFC et les licences en cours
CADET
JUNIOR
SENIOR
MASTER 1 MASTER2

N° Licence : ………………………………… CLUB/TEAM : …………………………………………………….
Nom : ………………………………………………………………Prénom : ………………………………………………..
Né(e) le …………………………………………………

Sexe : masculin ! féminin

!

Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal : ……………………………………..Ville : ………………………………………………………………….

Bulletin d’inscription à retourner avant le :
17 mars 2012
A l’adresse suivante :

CSO MILLAU
3 Rue de la Fraternité
12100 MILLAU
(Chèque à libeller à l’ordre de CSO MILLAU)

" : …………………………………………… # : ……………………………………………………………………………
Personne à prévenir en cas d’accident : ……………………………………………………………………..
" : …………………………………………………………. OU ………………………………………………………………..
Je soussigné déclare accepter dans son intégralité le règlement de la descente. Fait à …………………………………………
Le ………………………………………………………..
Signature * :
* Du participant ou du représentant légal pour les mineurs. Autorisations parentale requise pour les moins de 18 ans

Programme du week-end
Extrait du règlement
Compétition ouverte à partir de cadet
Tenue de descente obligatoire, casque intégral, gants longs, coudières, genouillères, protection dorsale, y compris aux essais. Le non respect du règlement entraînera la mise hors course immédiate. Classement au meilleur temps des 2 manches.
Piste fermée en dehors des horaires indiqués

Attention :
- Seules seront considérées les inscriptions réglées
- Courses limitée à 180 inscrits
- Pas d’inscription sur places

Personnes à contactées en cas de besoins :
Ludovic LEVESQUE 06.07.78.82.97
Anne LEVESQUE 06.88.45.28.58 ludo.levesque@orange.fr Samedi 24 Mars 2012
Retrait des plaques de 8 h à 12 h
Reconnaissances officielles et

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    ………………………………………………………………………………………… Adresse : …………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Code postal : ……… ……………… Ville : ……………………………………… …………………………………………………………………… Pour une association, date de création …… / …… / ………….

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