DEMANDE DE PRESTATIONS REDUITES POUR RAISONS SOCIALES OU FAMILIALES

DATE DE LA DEMANDE (a) :

NOM ET PRENOM DE L’AGENT : GRADE : DG :

MATRICULE ULIS :

STATUT : DEFINITIF CONTRACTUEL

A) l’agent a la charge d’au moins un enfant n’ayant pas atteint l’âge de 18 ans (§ 1er, 1°)

B) l’agent tend à remédier à une situation résultant de difficultés (§ 1er, 2°) (b):

MOTIF ET PREUVE UTILE: (uniquement pour le point B). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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PERIODE SOLLICITEE (c):

Du au inclus

POURCENTAGE DES PRESTATIONS SOUHAITE :

50 % 60 % 70 % 80 % 90 %

CALENDRIER DE TRAVAIL : (article 370 ter)(d)

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DATE ET SIGNATURE DE L’AGENT AVIS DU SUPERIEUR