Délégation Départementale du Rhône
Direction Départementale de l’Urgence et du Secourisme
Pôle formation

FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION FORMATION AUX PREMIERS SECOURS (P.S.C.1)
Pièces à fournir : - le chèque de règlement du montant correspondant libellé à l’ordre de la Croix-Rouge
- 1 enveloppe 22 x 11 cm timbrée au tarif en vigueur et libellée à votre nom et adresse.
- 1 enveloppe A4, timbrée au tarif en vigueur et libellée à votre nom et adresse.
Votre inscription sera définitive lorsque nous serons en possession de votre dossier complet et qu’une confirmation d’inscription vous aura été envoyée.
Session choisie : er Session du _____________ au _____________. (1 choix) ème Session du _____________ au _____________. (2 choix)
Civilité : M.
Mme
Mlle
NOM (en lettres capitales) : __________________________ NOM DE JEUNE FILLE : _____________________
PRENOM (dans l’ordre de l’état civil) : _____________________________
Date de naissance : le _____/______/______
Lieu de naissance : (ville) : _____________________
(code postal) : _______________
(Pays) : _____________________
Adresse complète : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Numéro de téléphone (fixe) : ____________________ (portable) : __________________________
Adresse mail : ________________________________________
Participation aux frais engagés par la Croix-Rouge Française pour cette session de formation (attention ! aucune facture ne pourra être établie pour une éventuelle prise en charge). Merci de joindre un chèque du montant correspondant libellé à l’ordre de la Croix-Rouge Française. Toute annulation moins de 48h00 avant la formation, sans justificatif écrit (convocation d’une administration ou certificat médical) fera l’objet de l’encaissement de la totalité des frais de formation.
Individuel grand public 60€
Etudiant (de moins de 28ans) 45€ (*)
Personne