Dissertation gratuite
BULLETIN D'ADHESION 2012 - MEMBRE INDIVIDUEL
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NOM SEXE ADRESSE M F
PRENOM DATE DE NAISSANCE
CODE POSTAL
VILLE
PAYS
Champ obligatoire : confirmation par E-mail
PREMIÈRE LICENCE OU LICENCE CHEF DE FAMILLE
MINI BRAQUET (1) PREMIERE LICENCE SANS REVUE 48,00 € AVEC REVUE 71,00 € SANS REVUE 48,70 € AVEC REVUE 71,70 € PETIT BRAQUET (2) PETIT BRAQUET PLUS (3) SANS REVUE 58,00 € AVEC REVUE 81,00 € GRAND BRAQUET
(4)
SI DEJA LICENCIE
Pour tout nouvel adhérent avec abonnement : AVEC REVUE 114,00 € Tarif exceptionnel de 17 €/an au lieu de 23 € /an. OPTION FFCC
SANS REVUE 91,00 €
LICENCE ADULTE
JEUNES -25ANS
Nés après le 31/12/86
22,50 €
45,50 €
23,20 €
46,20 €
32,50 €
55,50 €
65,50 €
88,50 €
INDIVIDUEL 19,20 €
FAMILLLE…. 24,70 €
FAMILLE : DEUXIÈME ADULTE ET/OU ENFANTS (si
NOM SEXE M F PRENOM
même adresse)
DATE DE NAISSANCE
N° DE LICENCE DU CHEF DE FAMILLE (si déjà affilié)
DEUXIEME LICENCE 2e ADULTE ENFANTS DE 7 A 25 ANS ENFANT DE 6 ANS ET MOINS MINI BRAQUET (MB) (1) 31,00 € 19,00 € GRATUIT PETIT BRAQUET (PB) (2) 31,70 € 19,70 € GRATUIT PETIT BRAQUET PLUS (PB+) (3) 41,00 € 29,00 € 9,30 € GRAND BRAQUET (GB) (4) 74,00 € 62,00 € 42,30 €
COÛT TOTAL
0,00
€
0,00
Date de traitement :
TOURNEZ S.V.P
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Document à remplir obligatoirement
DOCUMENT OBLIGATOIRE À RENSEIGNER ET À SIGNER PAR L’ADHERENT PUIS À RENVOYER À LA FFCT APRÈS LE CHOIX DE LA FORMULE DE LA LICENCE SAISON 2012
Je soussigné(e)