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559 mots 3 pages
DOSSIER DE CANDIDATURE
A UNE INSCRIPTION EN DUT QLIO
(année 2010)

|DECISION DU JURY |
|( Liste principale |
|( Liste complémentaire : _ _ _ _ |
|( Refus |

( Madame ( Mademoiselle ( Monsieur

Nom de naissance :
Nom d’usage :
Prénom :

Date de naissance :
Lieu de naissance :
Nationalité :

Adresse :

Code postal :
Ville :

Téléphone :
Mél :

Diplôme d’accès à l’enseignement supérieur :

( Baccalauréat français ( Baccalauréat étranger ( Diplôme équivalent au baccalauréat

Série :

Année d’obtention :

Votre situation actuelle :

Suivez-vous actuellement une formation ? : ( OUI ( NON
Si oui, précisez : ( DUT ( BTS ( Autres
Quelle spécialité ?

Avez-vous fait une demande de Bourse ? ( Oui ( Non

IUT de Montreuil Formation : DUT Qualité Logistique

140, rue de la Nouvelle France – 93100 Montreuil Industrielle et Organisation

Nom :

Prénom :

Renseignements concernant la scolarité du candidat

Dernier établissement fréquenté :

Code postal : Ville :

Récapitulatif des dernières années d’étude

|Année |Classe |Etablissement |Ville |
|2009-2010 | | | |
|2008-2009 | | | |
|2007-2008 | | | |
|2006-2007

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