PRÉFECTURE

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

CONSULAT DE FRANCE

DEMANDE D'ACQUISITION DE LA NATIONALITÉ FRANÇAISE à remplir en double exemplaire

N° 12753*01

ATTENTION...
Si votre situation est modifiée après le dépôt du dossier, signalez le en utilisant le document de "Déclaration de changement de situation".

NATURALISATION RÉINTÉGRATION
(art. 21-15 et suivants du code civil)

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Je souhaite obtenir la francisation de mes nom et prénom Oui Non

COORDONNÉES DU DEMANDEUR
Adresse actuelle(1) : Bâtiment : Code postal : N° téléphone : , escalier : Ville : Adresse courriel : , étage : Pays : @

ÉTAT CIVIL DU DEMANDEUR ET SITUATION FAMILIALE
Nom de naissance : Si vous avez obtenu un changement de nom dans un pays étranger Indiquez votre nom actuel : (Joignez une copie de la décision de changement de nom) Sexe : M F Prénom(s) :

Si vous sollicitez une identification, une francisation, ou si vous souhaitez faire une déclaration de changement de nom pour vos enfants mineurs, remplir l'imprimé correspondant. Date de naissance : Ou à défaut l'année : Lieu de naissance : Ville : Situation familiale Célibataire Pacte civil de solidarité Séparé(e) légalement Marié(e) en e noces Ville et pays de célébration du mariage : Vie maritale Date et lieu d'enregistrement Séparé(e) de fait Date de séparation Divorcé(e) Veuf(ve) jour mois année

Nationalité : (dans ce cas sera retenue la date du 31 décembre de l'année) Pays :

Date du mariage actuel :

Domicile de votre ex-conjoint (séparation ou divorce) et de vos enfants communs mineurs

ÉTAT CIVIL DU CONJOINT
Nom de naissance : Date de naissance : Nationalité : jour mois année

Prénom(s) : Ville : Adresse (si différente) : Pays :

(1) Si vous êtes hébergé, indiquez les nom et adresse de la personne qui vous héberge.

Avertissement : toute modification de votre situation personnelle et familiale (mariage, divorce, naissance d'un enfant...) et tout changement d'adresse doivent être signalés aussitôt