DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DANS LE CADRE DE LA PORTABILITE DU DROIT INDIVIDUEL A LA FORMATION (DIF)

Je soussigné(e), M. Mme, Mlle (NOM, Prénom) ...…………………………………………………………………… enregistré sous le n° de sécurité sociale (les dix premiers chiffres) : demande à bénéficier d’une action de formation dans le cadre de la portabilité du Droit individuel à la formation (DIF). A ce titre, je sollicite une prise en charge à hauteur de ………………………. € (tout ou partie du nombre d’heures de DIF acquises et non utilisées x 9,15). Mes coordonnées : Tél. : …………..………………. L’ACTION DE FORMATION Intitulé de la formation : …………………………………………………………………………….…………………... Date de début : ……/……. /……….. Date de fin: ……/……. /……….. Nombre d’heures de formation : ………..…………………………. heures Lieu de la formation : ………………………………….…………………………………………..………………...…... L’ORGANISME DE FORMATION Raison sociale de l’organisme formation : …………………………..………………………………………………... N° Siret de l’organisme de formation : N° de déclaration d’activité: Mail :……………………….……… @........................
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Montant du devis correspondant à l’action de formation : …………………. € TTC Adresse de l’organisme de formation …………...………………………………………………………………………………………………….……………… ……………………………………………………….……………………………………..……….……………………… Code Postal …………….……… Ville ….………………………………………………………… Contact (NOM, Prénom) : …………………………………………….……….. Tél. : …………..………………. Mail : ………………………………….…………. @...............................

LES PIECES A JOINDRE A VOTRE DEMANDE
Copie de votre attestation Pôle Emploi (remise en fin de contrat par votre employeur) ou de tout autre document attestant la prise en charge par l’assurance chômage Certificat de travail remis par votre employeur et mentionnant les droits au DIF acquis et non utilisés ; Justificatif de domicile datant de moins de 3 mois (quittance EDF-GDF, compagnie des eaux, téléphone hors téléphone portable ; assurance habitation,...) ; Programme de la formation et devis chiffré mentionnant le nombre