Démarche de soin synthétique

Recueil de données :

Nom-Prénom : M. L
Sexe : masculin
Motif d’hospitalisation : Syndrome de Jonction gauche

Habitation : M L. vit avec sa femme et ses trois enfants, dans un appartement situé au septième étage avec ascenseur

Présentation sociale : M. L. est marié depuis 20 ans, Il a deux garçons âgés de 14 et 18 ans et une fille âgée de 13 ans..

Présentation physique : 1m80 pour 71 kg, IMC = 22, corpulence normale, régime alimentaire semi-liquide.
M. L. est mince et grand, il a la peau blanche et des cheveux bruns et courts. Ses yeux sont bleus. Sa peau est saine, son score de Braden est de 23. Il porte des bas de contention suite à son opération et sa diminution d’activité physique. Il est non fumeur et boit occasionnellement de l’alcool. Il est porteur d’une sonde vésicale, d’un redon (50ml recueilli depuis l’intervention) et d’une voie veineuse périphérique.

Allergies : pénicilline

Présentation psychologique : M. L. est peu souriant mais est agréable. Il est très anxieux et s’inquiète beaucoup de la suite de son opération. Il n’est pas trop bavard. Il ne refuse aucun soin.

Personne de confiance et personne à prévenir : Mme L., sa femme.

Mode de prise en charge :
- sécurité sociale + 10 soins exonérés en CCAM
- mutuelle

II) Histoire de la maladie :

M. L s’est hospitalisé le 08/05/2002 à 17h pour une pyelosplastie sous cœlioscopie avec assistance robotisée effectuée le 09/05/2014, car il présentait un syndrome de la jonction gauche. Il était très anxieux, demandait souvent s’il aurait des douleurs en post-op. Après l’intervention, le patient se sentait très fatigué et très douloureux. Des antalgiques lui ont été administrés. Sa femme a du rester près de lui en lui tenant la main toute la journée car M. L était très anxieux. Le 10/05/2002, un bilan sanguin a été effectué et il était bon :
- Leucocytes : 12 900
- Plaquettes : 202 000
- Créatinine : 9
- Potassium : 3.9